- (55) 8525 8800
MédicaLife Colectivo
Gastos médicos mayores
Experiencia propia
Condiciones generales
Gastos médicos mayores Experiencia propia Condiciones generales
Definiciones
1. Accidente
Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que ocasione lesiones corporales en la persona del Asegurado que requieran de atención médica.
2. Asegurado
Es la persona expuesta a cualquier enfermedad o accidente amparado por esta póliza y que forma parte de la colectividad asegurada.
3. Asegurado titular
Es la persona al servicio del Contratante y que pertenece a la colectividad asegurada.
4. Aparatos ortopédicos
Son aquellos aparatos, artefactos, auxiliares mecánicos o equipos que facilitan el desplazamiento o movimiento de las personas que sufren de un padecimiento cubierto o se encuentran en el periodo de recuperación de la salud (muletas, bastones, andaderas, camas ortopédicas, trapecio, barras, barandales, grúa ortopédica, silla de ruedas, entre otros).
5. Coaseguro
Porcentaje establecido en la carátula de la póliza como participación del Asegurado el cuál aplicará a los gastos procedentes del evento en exceso del deducible.
6. Colectividad asegurada
Está formada por los integrantes en servicio de una persona física o moral legalmente constituida y sus dependientes económicos siempre y cuando cumplan con los requisitos de elegibilidad convenidos entre el Contratante y MetLife. Dichos integrantes se incluyen en el registro de asegurados de la póliza.
7. Contratante
Persona física o moral que es responsable ante MetLife de la contratación y pago de la prima del seguro en su totalidad.
8. Deducible
Cantidad inicial fja establecida en la carátula de la póliza con la cual participa el Asegurado en los gastos ocasionados por cada evento procedente.
9. Dependientes económicos
Se consideran dependientes económicos del Asegurado titular, para efectos de esta póliza, a las siguientes personas:
- a. El cónyuge, concubinario o concubina que posea tal carácter conforme a lo dispuesto en el Código Civil Federal.
- b. Los hijos del Asegurado titular solteros menores de 25 años de edad.
10. Emergencia médica
Aquel tratamiento médico o quirúrgico al que se deba someter el Asegurado por sufrir en forma súbita y aguda una alteración órgano-funcional que ponga en peligro su vida, su integridad personal, una función, o la viabilidad de alguno de los órganos, como resultado de algún accidente o enfermedad.
11. Endoso
Documento que forma parte de la póliza, que modifca y/o adiciona sus condiciones generales, coberturas o algún elemento contractual. Lo estipulado en un endoso siempre prevalecerá sobre las condiciones generales en todo aquello que se contraponga.
12. Enfermedad
Toda alteración de la salud que haya sido previamente diagnosticada al dictamen de MetLife, que padezca el Asegurado y que ameríte tratamiento médico y/o quirúrgico prescrito por un médico legalmente autorizado para el ejercicio de la profesión. Las recaídas, complicaciones y secuelas se considerarán como parte de la misma enfermedad que les dio origen.
13. Evento
Es toda afectación derivada de una enfermedad, padecimiento o accidente que sufre el Asegurado con motivo de un padecimiento amparado por la póliza, así como todas las lesiones, complicaciones, enfermedades, recaídas, secuelas o afecciones, derivadas de aquéllos.
En el caso de enfermedad, el evento se refiere a cada enfermedad cubierta por esta póliza, independientemente del número de reclamaciones o veces que se utilice algún servicio y/o se efectúe algún pago derivado de la misma enfermedad. Respecto al accidente cubierto, el evento se refiere a todos los gastos médicos derivados del mismo accidente.
14. Extraprima
Es la cantidad adicional de prima que el Contratante se obliga a pagar a MetLife, por cubrir un riesgo agravado.
15. Grupo de hospitales
Conjunto de hospitales a los cuales puede acceder el Asegurado de acuerdo al plan contratado.
16. Grupo médico asociado
Conjunto de médicos que cumplen con el aval de las autoridades de educación superior, salubridad, educación pública y consejos de especialidad, para el debido ejercicio de su profesión y que solo celebran convenio con MetLife con fines de otorgar el pago de sus honorarios correspondientes por la atención de los asegurados.
17. Honorarios médicos
Pago que obtiene el médico de acuerdo con los términos de la póliza, por los servicios que presta al Asegurado y que MetLife pagará de acuerdo al tabulador del plan contratado.
18. Hospital, clínica o sanatorio
Aquella institución legalmente constituida y registrada y que cumple con los siguientes requisitos:
- a. Dispone de la infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar padecimientos, incluida cirugía. Los
tratamientos han de ser efectuados dentro los confnes del establecimiento o en infraestructuras controladas
por el establecimiento. - b. Tiene por objeto ofrecer servicios médicos y tratamientos quirúrgicos originados a consecuencia de un
padecimiento, por médicos legalmente autorizados durante las 24 horas del día y durante todos los días del
año.
- a. Cualquier institución para el tratamiento de enfermedades mentales o cuyo principal objetivo sea el tratamiento de enfermedades psiquiátricas.
De igual forma, se hace constar que se excluyen tratamientos en los departamentos psiquiátricos de los hospitales.
- b. Casas para ancianos, casas de descanso, centro para el tratamiento de drogadictos y/o alcohólicos y/o neuróticos.
- c. Clínicas para tratamientos naturales, termales, masajes, estéticos u otros tratamientos similares.
19. Hospitalización
Es la estancia del Asegurado en un hospital, clínica o sanatorio, siempre y cuando ésta sea médicamente justifcada y comprobable para el padecimiento.
20. Inicio de cobertura
Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a la cobertura y benefcios contratados en la póliza. Si la presente póliza se cancela o no se renueva, los asegurados perderán su antigüedad. Si el Contratante solicita con posterioridad una nueva póliza con MetLife, la nueva fecha de alta será considerada como inicio de cobertura.
21. Médico
Profesionista independiente y legalmente autorizado mediante cédula profesional vigente para ejercer la medicina.
22. MetLife
En lo sucesivo se entenderá por MetLife a la aseguradora MetLife México, S.A.
23. Padecimiento
Cualquier alteración que sufra el Asegurado en su salud a consecuencia de un accidente o enfermedad, amparado por la póliza.
24. Padecimiento congénito y genético
Alteración del estado de la salud fsiológico y/o morfológico de un órgano o sistema que tuvo su origen durante el periodo de gestación, o al nacimiento, independientemente de que ésta sea evidente al momento del nacimiento o se manifeste con posterioridad.
25. Padecimiento preexistente
Para efectos de esta póliza, se entenderá como preexistencia aquella alteración de la salud:
- A. Que previamente a la celebración del contrato, se haya declarado la existencia de dicho padecimiento y/o enfermedad, o; que se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico. Cuando MetLife cuente con pruebas documentales de que el Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitar al Asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el expediente médico o clínico, para resolver la procedencia de la reclamación.
- B. Que previamente a la celebración del contrato, el Asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate. El reclamante podrá optar, en caso de que le sea notifcada la improcedencia de su reclamación por parte de MetLife, en acudir ante un arbitraje médico privado previo acuerdo entre ambas partes.
El procedimiento del arbitraje estará establecido por el árbitro y las partes que en el momento de acudir a él deberán firmar el convenio arbitral bajo el esquema de amigable composición.
En el convenio que fundamente el juicio arbitral en amigable composición, las partes seleccionarán de común acuerdo al médico facultándolo como arbitro propuesto para resolver en conciencia, a verdad sabida y buena fe guardada la controversia planteada, siendo el arbitro independiente a las partes en conflicto y fijarán de común acuerdo y de manera especifica las cuestiones que deberán ser objeto del arbitraje, estableciendo las etapas, formalidades, términos y plazos a que deberá sujetarse el arbitraje.
El laudo que se emita vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por la institución de seguros.
Para todo lo no previsto en el procedimiento arbitral, se aplicará supletoriamente el código de comercio.
26. Pago directo
Mecanismo mediante el cual MetLife autoriza y liquida directamente al prestador de servicios médicos y/u hospitalarios los gastos procedentes, derivados de la atención médica del Asegurado por un padecimiento amparado por la póliza.
27. Periodo al descubierto
Lapso de tiempo en el cual la prima no está pagada. Inicia al día siguiente de finalizado el periodo de gracia y termina cuando MetLife recibe y acepta expresamente el pago completo de la prima o fracción pactada. No procederá el pago de reclamaciones por padecimientos cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado durante el periodo al descubierto. Al momento de originarse un periodo al descubierto, él o los asegurados que estén incluidos en el registro de la póliza pierden el reconocimiento de la antigüedad para los efectos de la presente póliza.
28. Periodo de espera
Es el lapso mínimo necesario que debe transcurrir ininterrumpidamente, para cada Asegurado, desde la fecha de inicio de vigencia de la cobertura de la primera póliza de gastos médicos mayores contratada con MetLife, salvo lo estipulado por el reconocimiento de antigüedad, para que determinados padecimientos puedan ser cubiertos, tal como se describen en los apartados correspondientes. Si el padecimiento objeto de valoración es preexistente, a la fecha de antigüedad reconocida, se deberá aplicar para éste la cláusula de preexistencia establecida en esta póliza y/o endoso correspondiente.
29. Periodo de gracia
Lapso de 30 días naturales contados a partir de la fecha de vencimiento de la prima que tiene a cargo el Contratante para liquidar el total o la primera parcialidad pactada en la póliza. Cuando el pago de la póliza se realiza de manera fraccionada, los recibos subsecuentes al primero no contarán con dicho periodo. Durante este periodo, el Asegurado goza de la cobertura de la póliza. Las reclamaciones presentadas durante este periodo se harán únicamente por el sistema de reembolso.
30. Plan
Es el conjunto de coberturas y condiciones de la póliza tales como grupo de hospitales, Suma Asegurada, deducible, coaseguro, tabulador de honorarios médicos, benefcios adicionales, entre otras, incluyendo sus endosos, que indican al Contratante los benefcios a que tiene derecho la colectividad asegurada.
31. Póliza
Es el contrato de seguro, condiciones generales, carátula de la póliza, endosos y demás documentos contractuales, celebrados entre el Contratante y MetLife, en donde se establecen los derechos y obligaciones de las partes.
32. Prestadores de servicios médicos y hospitalarios afliados
Hospitales vinculados con MetLife por convenios, que tienen por objeto proporcionar a los asegurados el servicio amparado por la póliza.
33. Prima
Es la contraprestación económica prevista en la póliza a cargo del Contratante, a favor de MetLife, la cual podrá ser anual o en parcialidades no menores a un mes, según lo establezca la póliza.
34. Primer gasto
Es el gasto más antiguo en que el Asegurado incurre para la atención de un padecimiento.
35. Programación de cirugías
Servicio mediante el cual MetLife confrma el pago directo al prestador de servicios médicos y hospitalarios afiliado y/o independiente, previo a la intervención quirúrgica y/o tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria, en los términos de la póliza.
36. Reclamación
Es el trámite que efectúa el Asegurado ante MetLife, para obtener los beneficios de esta póliza a consecuencia de un padecimiento.
37. Reconocimiento de antigüedad
Es el periodo de tiempo durante el cual el Asegurado inscrito en el registro de la colectividad asegurada, ha estado cubierto en forma continua e ininterrumpida en ésta u otra compañía de seguros en pólizas de gastos médicos mayores del mismo Contratante y/o colectividad y/o grupo de grupo de negocio y/o pólizas individuales. Para reconocer un periodo de antigüedad el Asegurado y/o el Contratante, deberá comprobar a MetLife que durante ese periodo la prima de la(s) póliza(s) en dónde haya estado protegido el Asegurado, fue pagada. La antigüedad reconocida será tomada en cuenta para el cómputo de los periodos de espera señalados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos en estas condiciones generales. El reconocimiento de antigüedad no aplica para padecimientos preexistentes.
38. Reembolso
Sistema mediante el cual MetLife reintegra al Asegurado los gastos procedentes efectuados por él mismo a consecuencia de un padecimiento cubierto.
39. Reinstalación automática
Es el derecho en virtud del cual el Asegurado cuenta nuevamente con el total de la Suma Asegurada contratada para sufragar los gastos médicos cubiertos en que incurra por cada padecimiento que a juicio de MetLife se considere cubierto e independiente en la póliza. La Suma Asegurada se reinstalará automáticamente para cada Asegurado, solamente para cubrir nuevos padecimientos. En ningún caso se reinstalará la Suma Asegurada disminuida o agotada para un mismo padecimiento o padecimientos ya cubierto(s) así como sus posibles complicaciones o secuelas.
40. Renovación
Emisión consecutiva de la póliza por un periodo establecido de tiempo, con el objeto de mantenerla en vigor.
41. Salario mínimo general mensual (SMGM)
Es el salario mínimo general diario vigente en el Distrito Federal a la fecha del primer gasto médico cubierto, elevado al mes.
42. SIDA
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
43. Suma Asegurada
Obligación máxima de MetLife por cada padecimiento amparado por la póliza con base en las coberturas contratadas y siempre y cuando dicho padecimiento ocurra durante la vigencia de la misma. La Suma Asegurada para cada padecimiento quedará fja a partir de la fecha en que se efectúe el primer gasto cubierto.
44. Tabulador de honorarios médicos o Gasto Usual y Acostumbrado (GUA)
Relación en donde se específica el monto máximo que pagará MetLife por cada procedimiento médico y/o quirúrgico y/o renta de equipo y/o tratamientos especiales y/o tratamientos dentales, de acuerdo al plan contratado y al lugar donde éste se realice.
45. Grupo de negocio
Conjunto de personas morales relacionadas legalmente entre sí, al pertenecer total o parcialmente a un mismo dueño. 46. Vigencia Periodo de validez de la póliza.
47. Complementos anteriores
Son los gastos erogados por el Asegurado en la vigencia de esta póliza, derivados de una reclamación inicial pagada por la compañía aseguradora inmediata(s) anterior(es) a la póliza actual del Contratante y/o grupo de negocio y/o colectividad descrita en esta póliza.
48. Tratamiento médico experimental
Tratamiento o procedimiento médico o quirúrgico que a través de su aplicación pretende valorar su eficacia y seguridad y no es aceptado ya sea por las autoridades sanitarias nacionales o por el colegio de medicina de la especialidad en que se aplica, como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento de padecimientos o, de enfermedades o, como procedimiento quirúrgico.
49. Síntoma y/o signo
Síntoma, referencia subjetiva que da un enfermo por la percepción o cambio que reconoce como anómalo, o causado por una enfermedad; signo, son las manifestaciones objetivas, clínicamente fiables, y observadas en la exploración médica.
50. Segunda valoración médica
A solicitud de MetLife, el Asegurado deberá corroborar el diagnóstico y/o procedimiento de la enfermedad o accidente a tratar por medio de un médico especialista que no participe de ninguna manera en la atención médica y que es designado por MetLife. Este servicio se otorga sin costo alguno.
Objeto
MetLife se obliga a cubrir la parte correspondiente de los gastos médicos cubiertos al Asegurado, por causa de un padecimiento amparado y de acuerdo con las condiciones de la póliza y las características del plan contratado. El alcance de la obligación de MetLife será exclusivamente dentro de los términos y condiciones de la póliza y hasta el monto de la Suma Asegurada, como contraprestación de las obligaciones que para el Contratante y de la colectividad asegurada se desprenden también de ésta para cada cobertura.
Gastos cubiertos
Se entenderá por gastos médicos cubiertos aquellos que erogue el Asegurado dentro de la república mexicana, para el tratamiento médico o quirúrgico requerido para la atención de un padecimiento cubierto por la póliza, siempre y cuando ocurra dentro del periodo de vigencia de esta póliza y el Asegurado pertenezca a la colectividad asegurada.
El tratamiento antes citado debe ser prescrito por un médico y su cobertura está sujeta a los límites establecidos en la póliza, y en todo lo concerniente a estas condiciones generales, endosos y cláusulas que se agreguen.
Para los padecimientos cubiertos, quedarán amparados, y a cargo de MetLife, los siguientes gastos:
A. Gastos hospitalarios
- El costo de un cuarto privado estándar, alimentos del paciente y paquete de admisión.
- Sala de operaciones, de recuperación o de curaciones, así como unidad de terapia intensiva, intermedia o cuidados coronarios.
- Insumos hospitalarios y auxiliares de diagnóstico así como tratamientos médicos indispensables para el manejo del padecimiento cubierto, siempre y cuando sean prescritos por el médico tratante.
- Sueros y soluciones intravenosas prescritas por el médico tratante e indispensables para el tratamiento de un padecimiento cubierto. Se ampara el costo de los análisis y pruebas de compatibilidad de la sangre y/o sus derivados del donador de acuerdo al número de paquetes (unidades de substancia) utilizados por él Asegurado.
- Costo de la cama extra para el acompañante.
B. Honorarios médicos
6. Honorarios por consultas médicas y/o tratamientos médicos de acuerdo a lo siguiente:
- a. Los honorarios de los médicos que pertenezcan al grupo médico asociado, serán cubiertos con base en los montos convenidos. En este caso el Asegurado no pagará diferencia alguna por este concepto. Este es una garantía MetLife.
- b. Los honorarios de los médicos que no pertenezcan al grupo médico asociado serán cubiertos con un máximo del monto establecido en el tabulador de honorarios médicos del plan contratado.
7. Honorarios por procedimientos quirúrgicos de acuerdo a lo siguiente:
- c. Los honorarios de los médicos que pertenezcan al grupo médico asociado, serán cubiertos con base en los montos convenidos. En este caso el Asegurado no pagará diferencia alguna por este concepto. Esta es una garantía MetLife.
- d. Los honorarios de los médicos que no pertenezcan al grupo médico asociado serán cubiertos con un máximo del monto establecido en el tabulador de honorarios médicos del plan contratado.
- e. En procedimientos quirúrgicos, el monto amparado para el anestesista se limitará hasta un 30% del monto cubierto al cirujano principal.
- f. En procedimientos quirúrgicos, el monto amparado para el primer ayudante se limitará hasta un 20% y para el segundo ayudante y/o instrumentista, se limitará hasta un 10% a cada uno, del monto total cubierto al cirujano principal. Los conceptos del segundo ayudante y/o instrumentista se cubrirían siempre y cuando el procedimiento que se practique lo justifique conforme al criterio de MetLife para dicho procedimiento y no vengan incluidos en la factura hospitalaria.
- g. El costo de las consultas médicas post-operatorias en los siguientes 15 días naturales a la intervención, queda incluido dentro de los honorarios médicos por intervención quirúrgica.
C. Medicamentos
- 8. Medicamentos consumidos por el Asegurado en el hospital y los adquiridos fuera de él, siempre que sean prescritos por los médicos tratantes que tengan relación con el tratamiento del padecimiento cubierto y que estén registrados como medicamentos en la secretaría de salud.
- 9. Análisis de laboratorio, de gabinete, imagenología o cualquier otro indispensable para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de un padecimiento cubierto, siempre que sea prescrito por el médico tratante y que se refiera o tenga relación directa con el padecimiento que se está tratando. Estos gastos serán cubiertos siempre y cuando exista un diagnóstico médico definitivo y que no sean de tipo experimental o en fase de investigación.
- 10. Ambulancia terrestre dentro de la república mexicana y en el extranjero siempre y cuando sea médicamente necesaria. Cuando MetLife lo considere conveniente, podrá solicitar una segunda opinión médica y pedirá al Asegurado se presente o reciba a un médico para su evaluación.
- 11. Ambulancia aérea. Si a consecuencia de una emergencia médica el Asegurado requiere de atención hospitalaria y en la localidad no se cuenta con los recursos médicos hospitalarios para su atención, MetLife cubrirá los gastos erogados por concepto de transportación aérea dentro de la república mexicana.
- a. En caso de que el requerimiento del servicio sea estando a 150km del lugar de residencia y/o en el extranjero, solicitar el servicio a través de la cobertura de asistencia integral indicado en el apartado beneficios adicionales incluidos. De lo contrario considerar lo siguiente.
- b. El pago de estos servicios correrá a cargo del Asegurado, quién someterá su solicitud de reembolso a MetLife proporcionando un informe médico sobre las condiciones del Asegurado. MetLife dictaminará la procedencia de la reclamación y cubrirá dichos gastos incurridos al Asegurado.
- c. En aquellos casos en que sea posible el dictamen previo de la procedencia del servicio de ambulancia aérea, MetLife cubrirá directamente al proveedor de los servicios el monto de los gastos erogados.
- d. Para efectos de que MetLife pueda efectuar el reembolso, el Asegurado deberá entregar la factura original y la documentación médica que MetLife le requiera para dictaminar la procedencia del siniestro.
- 12. Honorarios de un(a) enfermero(a) titulado(a) y legalmente autorizado(a) para el ejercicio de su profesión, que bajo prescripción del médico tratante sea necesaria para la convalecencia domiciliaria, o bien, mientras el Asegurado se encuentre hospitalizado, con un límite máximo de 1 SMGM por día y hasta un máximo de 30 días naturales por evento.
- 13. Honorarios de médicos homeópatas o quiroprácticos que cuenten con cédula profesional, que serán cubiertos con un máximo del monto establecido en el tabulador del plan contratado.
- 14. Prótesis y endoprótesis que se requieran a consecuencia de un padecimiento cubierto.
- 15. Renta o adquisición de aparatos ortopédicos que se requieran a consecuencia de un padecimiento cubierto.
- 16. Renta de equipo de hospital, suministros y atención especializada que sea necesario para el cuidado médico domiciliario, siempre y cuando sea prescrito por el médico tratante, estando sujeto al tabulador de MetLife.
- 17. Tratamientos de inhaloterapia, terapia radioactiva o quimioterapia, cuando se reciban en una institución o con
persona especializada y bajo prescripción del médico tratante. - 18. Tratamientos de medicina de rehabilitación física y neurorehabilitación cuando el Asegurado lo requiera a consecuencia de un padecimiento cubierto, y éste sea prescrito por el médico tratante y se realice en centros especializados o domicilio.
Únicamente se pagará una sesión por día, independientemente del tipo de terapia y número de especialistas que la proporcionen. Teniendo un máximo de 40 sesiones. Cuando MetLife lo considere conveniente, podrá solicitar una segunda opinión médica y pedirá al Asegurado se presente para su evaluación.
- a. Los padecimientos congénitos y genéticos de los asegurados nacidos dentro de la vigencia de esta póliza, estarán cubiertos siempre y cuando el Asegurado titular tenga por lo menos diez meses de cobertura continua e ininterrumpida al momento del parto.
- Los gastos se cubrirán a partir del nacimiento del nuevo Asegurado.
- b. Se otorga cobertura de Padecimientos Congénitos y Genéticos para los asegurados nacidos en vigencias anteriores en ésta u otra compañía de seguros, del mismo Contratante y/o grupo de negocio y/o colectividad descrita en esta póliza, cuando se compruebe ante MetLife la antigüedad ininterrumpida de protección desde el nacimiento.
- c. Los padecimientos congénitos de los asegurados nacidos fuera de la(s) vigencia(s) de la colectividad contratante de esta póliza, estarán cubiertos siempre y cuando cumplan con las siguientes características:
- a. Tratamiento médico y/o intervención quirúrgica realizada con motivo de embarazo extrauterino. Para ser procedente debe presentarse ultrasonografía y/o estudio histopatológico;
- b. La toxicosis gravídica (preclampsia y eclampsia, enfermedades hipertensivas). Para ser procedente debe presentarse estudio histopatológico;
- c. La mola hidatiforme (embarazo molar), será procedente sólo si se presenta estudio histopatológico;
- d. El puerperio patológico, febre puerperal, sepsis puerperal, infecciones;
- e. Placenta previa (indispensable presentar ultrasonografía);
- f. Placenta acreta;
- g. Diabetes gestacional;
- h. Purpura trombocitopénica;
- i. Huevo muerto retenido;
- j. Cerclaje.
- A. Derivado de algún accidente cubierto por las condiciones de la póliza.
- B. Derivado de alguna de las siguientes enfermedades terminales, siempre y cuando se encuentren amparadas por la póliza:
a. Cáncer
b. Accidente vascular cerebral
c. Infarto del miocardio
d. Insufciencia renal
e. Intervención quirúrgica por enfermedad de las arterias coronarias
f. Síndrome de Inmudefciencia Adquirida
- C. Derivado de un acto delictivo ocurrido sobre la persona asegurada, conforme a los siguientes delitos:
a. Robo con violencia,
b. Secuestro, o
c. Violación
- a. Honorarios del médico psiquiatra y/o psicólogo por un máximo de 20 consultas durante un año a partirde la fecha de la primera consulta, a razón de 0.25 SMGM máximo por consulta.
- b. Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante un año a partir de la fecha de la primera consulta psiquiátrica, hasta un máximo total de 25 SMGM.
Quedan excluidos de los beneficios de esta cláusula:
- a. La ansiedad y/o depresión, a menos que se derive de los eventos descritos en incisos a, b y c de la presente cobertura.
- b. Los padecimientos preexistentes.
- Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico.
- Tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir calvicie, anorexia y bulimia, aumento de peso o tratamientos dietéticos, para reducción de peso o para obesidad.
- Tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir el acné.
- Tratamientos médicos o quirúrgicos por esterilidad, infertilidad, control de la natalidad, impotencia sexual.
- Tratamientos con fines preventivos.
- Tratamientos quiroprácticos o de acupuntura.
- Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales.
Los gastos de las complicaciones procederán siempre y cuando éstas se puedan considerar como emergencia médica.
Al estar estabilizada y controlada la condición patológica o traumática del Asegurado afectado, cesará la emergencia médica y por lo tanto, los efectos del beneficio de esta cobertura.
La Suma Asegurada para este benefcio será de $550,000.00 (Quinientos cincuenta mil pesos 00/100 m.n.)
36. Tratamiento sujeto a segunda valoración médica
Los procedimientos que quedan sujetos a una segunda valoración médica requerida por MetLife son:
Traumatología y ortopedia tales como:
- Cirugía de rodilla
- Cirugía de columna
- Hernias de disco intervertebral
- Clínica del dolor
- Sesiones de fisioterapia en general
Oncología tales como: - Quimioterapia en cáncer de mama
- Quimioterapia en cirugía de colon
Otorrinolaringología, tales como: - Cirugía funcional vs estética por desviación de septum nasal
- Cirugía funcional vs estética por hipertrofa de cornetes
Oftalmología, tales como: - Eventos realizados en dos tiempos (cataratas, retinopatía)
Cirugía general, tales como: - Hernias abdominales
- Hernias inguinales
Exclusiones
Esta póliza no cubre gastos que se originen por la atención médica que el Asegurado reciba por padecimientos, estudios, tratamientos médicos o quirúrgicos ni de sus complicaciones y secuelas, por los conceptos señalados a continuación:
A. Padecimientos o tratamientos no cubiertos
- 1. Padecimientos preexistentes así como los siniestros complementarios de la(s) aseguradoras anteriores de la colectividad, Contratante y/o grupo de negocio de esta póliza, salvo lo estipulado en el inciso 34 del capítulo gastos cubiertos.
- 2. Complicaciones derivadas de padecimientos, tratamientos o intervenciones quirúrgicas no cubiertos por esta póliza salvo lo estipulado en el inciso 35 de gastos cubiertos.
- 3. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales, salvo lo estipulado en el inciso 26 y 35 del capítulo gastos cubiertos.
- 4. Afecciones propias del embarazo y del parto, abortos y toda complicación del embarazo o del parto que no se encuentren entre las cubiertas por esta póliza, así como complicaciones del embarazo cuando sea a consecuencia de un tratamiento de infertilidad y/o esterilidad. En estos casos no se pagará ningún gasto relacionado al recién nacido ni tampoco a los que presente la madre.
- 5. Tratamientos médicos o quirúrgicos por esterilidad, infertilidad, control de la natalidad, impotencia sexual y sus complicaciones, independientemente de sus causas y/o sus orígenes salvo lo estipulado en el inciso 35 de gastos cubiertos.
- 6. La enfermedad mental o transtorno mental así como tratamientos psiquiátricos, psicológicos o psíquicos, trastornos de enajenación mental, demencia, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria nerviosa, así como sus complicaciones, neurosis o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas así como los tratamientos para corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje o alteraciones del sueño, apnea del sueño y roncopatías, aun las que resulten de enfermedades o accidentes cubiertos, salvo lo dispuesto en el inciso 33 de gastos cubiertos.
- 7. Todo tipo de padecimientos, intervenciones, complicaciones o tratamientos, incluyendo los tratamientos de rehabilitación, que resulten a consecuencia de alcoholismo, drogadicción o cualquier tipo de toxicomanías o farmacodependencias.
- 8. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico, así como tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir la calvicie, tratamientos dietéticos, la reducción o aumento de peso, la obesidad, anorexia y bulimia, y acné salvo lo estipulado en el inciso 35 de gastos cubiertos.
- 9. Tratamiento médico o quirúrgico por prematurez, malformaciones y padecimientos congénitos, de los asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza o no reportados durante los 30 días naturales posteriores a su nacimiento, o cuyo titular cuente con menos de diez meses de cobertura continua en esta póliza al momento del nacimiento, excepto lo específcamente mencionado en la cobertura de Padecimientos Congénitos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza. Ni los derivados de alcoholismo, drogadicción y tratamientos de infertilidad y/o esterilidad.
- 10. Tratamientos que requiera el Asegurado afectado por el Síndrome de Inmunodefciencia Adquirida, antes de cumplir cuatro años de estar cubierto en forma continua e ininterrumpida en una póliza de gasto médicos mayores con MetLife, así como los gastos requeridos para su detección. Una vez transcurridos los cuatro años del periodo de espera sólo se cubrirán cirugías, tratamientos o exámenes reconocidos por la norma ofcial mexicana para la prevención y control de la infección por vírus de la inmunodefciencia humana publicado por la Secretaría de Salud.
- 11. Tratamientos médicos a consecuencia de la menopausia.
- 12. Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de naturaleza experimental y/o de investigación.
- 13. Tratamientos con fnes preventivos salvo lo estipulado en el inciso 35 de gastos cubiertos.
- 14. Lesiones originadas por participar en actividades militares, o en actos de guerra, rebelión o insurrección o de manera voluntaria en huelgas o alborotos populares.
- 15. Lesiones originadas por actos delictivos intencionales en que participe el Asegurado como sujeto activo del delito, ni aquellas derivadas de riñas que el Asegurado haya provocado.
- 16. Lesiones originadas por cualquier intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, aun cuando se cometa en estado de enajenación mental.
- 17. Lesiones que el Asegurado sufra cuando participe como tripulante o pasajero en cualquier vehículo en competencias, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad tales como automovilismo, motociclismo, motonáutica, vuelo sin motor y similares.
- 18. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la práctica profesional de cualquier deporte.
- 19. Lesiones a consecuencia de radiaciones atómicas, nucleares o cualquier otro similar en el caso de que sean resultado de una catástrofe que afecte a una comunidad.
- 20. Lesiones por accidentes que sufra el Asegurado ocasionados por culpa grave del mismo, al encontrarse bajo los infujos de drogas, narcóticos o alucinógenos o a consecuencia de la ingesta de bebidas alcohólicas, en los cuales dicho estado infuya en forma directa para la realización del accidente. No se considerará consecuencia del último de los supuestos mencionados salvo aquellas lesiones donde al hacer la prueba de alcohol espirado al Asegurado, éste presente una cantidad menor a 40 mg/lt.
- 21. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de encontrarse bajo los efectos de estimulantes, medicamentos o drogas no prescritas médicamente.
- 22. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como mecánico o miembro de una tripulación en cualquier aeronave.
- 23. Honorarios de acupunturistas o naturistas, así como los medicamentos o tratamientos prescritos por éstos salvo lo estipulado en el inciso 35 de gastos cubiertos.
- 24. Cualquier gasto no relacionado directamente con el tratamiento.
- 25. Gastos realizados por acompañantes del Asegurado durante el internamiento de éste en un hospital, clínica o sanatorio, salvo la cama extra.
- 26. Gastos personales del Asegurado o los acompañantes.
- 27. Atención de recién nacidos sanos (cunero, incubadora, pediatra, entre otros).
- 28. Aparatos y prótesis auditivas.
- 29. Anteojos y lentes de contacto, salvo que se contrate la cobertura de visión.
- 30. Reposición de aparatos ortopédicos o prótesis existentes a la fecha de la contratación de la póliza.
- 31. Curas de reposo.
- 32. Exámenes médicos generales para la comprobación o revisión periódica de estado de salud conocidos comúnmente con el nombre de check-up.
- 33. Gastos efectuados fuera de la república mexicana, excepto que sea por emergencia y de acuerdo a lo estipulado en la sección de cláusulas adicionales de estas condiciones generales.
- 34. Gastos de donantes para el trasplante de órganos, salvo lo dispuesto en el inciso 29 del capitulo gastos cubiertos.
- 35. Las adherencias pélvicas y endometriosis, salvo lo dispuesto el inciso 30 del capítulo gastos cubiertos.
- 36. No se cubre la responsabilidad civil, penal o de cualquier otro carácter jurídico que pudiera reclamarse derivada del servicio recibido.
- 37. Cualquier padecimiento cuyos signos se hayan manifestado y/o iniciado en cualquier periodo al descubierto, así como cualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo.
- 38. Complementos vitamínicos.
- 39. Zapatos ortopédicos y plantillas aunque sean médicamente necesarios.
- 40. Gastos derivados por tratamientos de miopía, presbicia, hipermetropía y astigmatismo.
- 41. Honorarios médicos cuando el médico sea el mismo Asegurado o familiar directo del Asegurado (padres, hijos, cónyuge, hermanos, suegros, cuñados, o primos hijos de los hermanos(as) de los padres del Asegurado).
- 42. Cirugías asistidas por robot, excepto en cirugías cerebrales.
- 43. Tratamientos médicos o quirúrgicos basados o relacionados con el uso de las conocidas “célula madre”.
La presente exclusión no es aplicable y consecuentemente quedan amparados los tratamientos médicos y/o quirúrgicos de:
- Leucemias agudas mieloides y linfoides
- Leucemias crónicas mieloides
- Mielodisplasias
- Linfomas
- Tumores sólidos de riñón, mama, ovario y neuroblastoma Gastos a cargo del Asegurado Planes MédicaLife
Los planes MédicaLife, se encuentran definidos en función de hospitales en donde el Asegurado podrá hacer uso de
su póliza de gastos médicos mayores en los términos contratados. La clasificación de planes es:
Cuando el Asegurado presente una reclamación amparada por la póliza, los gastos se ajustarán a los límites estipulados en la carátula o cláusulas o endosos de la póliza.
A. Deducible
El deducible aplicará en todos los casos para cada enfermedad o accidente cubierto por las condiciones vigentes
en la póliza, al momento de realizarse el primer gasto y se aplicará una sola vez cuando se trate de la misma
enfermedad o accidente.
En toda reclamación es necesario que el total de los gastos procedentes, sea superior al deducible contratado,
exceptuando complementos de padecimientos cubiertos. El deducible a aplicar en las pólizas pertenecientes al plan práctico podrá reducirse en un 50% si se satisfacen las siguientes condiciones:
- La atención médica se realice en los hospitales clasificados dentro del mismo plan.
- Se utilicen los servicios de pago directo o cirugía programada.
En caso contrario, aplicará el deducible contratado y establecido en la carátula de la póliza.
B. Coaseguro
Aplicará para todos los gastos cubiertos por la póliza relacionados con la atención médica recibida por el Asegurado y después de haber descontado el deducible. Se aplicará para cada enfermedad cubierta por la póliza incluyendo las reclamaciones complementarias que se presenten, considerando las siguientes reglas:
1. Accidente
En caso de accidente, mientras el primer tratamiento médico o quirúrgico sea recibido por el Asegurado dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha de ocurrido, no se aplicará coaseguro. Si el primer tratamiento médico o quirúrgico se recibe después de dicho periodo, se aplicará el coaseguro estipulado en la carátula de la póliza correspondiente.
2. Honorarios médicos
Si el Asegurado acude con médicos del grupo médico asociado dentro del plan contratado o inferior y utiliza el servicio de pago directo, se eliminará el coaseguro sobre los honorarios médicos; en caso contrario aplicará el coaseguro contratado.
Para pólizas pertenecientes al plan práctico, se eliminará el coaseguro sobre los honorarios médicos si la atención médica se realiza con un médico perteneciente al grupo médico asociado y se utilizan los servicios de pago directo o cirugía programada. En caso contrario, el porcentaje de coaseguro a aplicar sobre los honorarios médicos será el contratado y establecido en la carátula de la póliza.
3. Hospital
Si el Asegurado decide acudir a un hospital clasificado en un plan inferior al contratado, se reducirán diez puntos porcentuales del coaseguro contratado sobre los gastos de hospitalización. Si el coaseguro contratado es menor a 10%, se elimina el coaseguro sobre los gastos de hospitalización.
Si el Asegurado decide acudir a un hospital en territorio nacional clasificado en un plan superior al contratado, participará invariablemente con diez puntos porcentuales adicionales al coaseguro contratado, por cada nivel que ascienda, sobre los gastos de hospitalización.
Para pólizas pertenecientes al plan práctico, se eliminará el coaseguro sobre la factura hospitalaria si la atención médica se realiza en los hospitales clasificados en ese plan y se utilizan los servicios de pago directo o cirugía programada. En caso contrario, se considerará como plan básico aplicando las reglas correspondientes al mismo.
La siguiente tabla muestra el coaseguro a aplicar y, en su caso, el número de puntos porcentuales que se añadirán al coaseguro establecido en la carátula de la póliza de acuerdo a la combinación de plan contratado y hospital en el que se realiza la atención médica.
La red médica y hospitalaria puede presentar cambios durante la vigencia por lo que podrá consultar su vigor en la página de internet http:\\www.metlife.com.mx
4. Otros gastos
Aplicará el coaseguro estipulado en la carátula de la póliza o certificado correspondiente a los gastos mencionados en el apartado de gastos médicos cubiertos correspondientes a medicamentos, auxiliares de diagnóstico y otros servicios médicos. 5. Tope de coaseguro En todos los casos hay un monto máximo que el Asegurado pagará por concepto de coaseguro y variará dependiendo del plan contratado y del nivel de hospital utilizado, como se muestra en el siguiente cuadro:
Para cualquier porcentaje de coaseguro contratado entre 5% y 20% y distinto a los indicados en la tabla, aplicará $2,530 y $5,060, por cada uno por ciento de coaseguro, respectivamente.
6. Medicamentos fuera del hospital por pago directo
Los medicamentos fuera del hospital que sean factibles de tramitar vía programación pago directo no aplicarán coaseguro.
Cláusulas generales
1. Contrato
Las declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a MetLife en la solicitud del seguro, esta póliza, los consentimientos, los certificados, el registro de asegurados, las cláusulas adicionales y sus endosos, constituyen testimonio del presente contrato de seguro.
Mediante esta póliza, MetLife se obliga en términos y condiciones del mismo, a pagar al Asegurado los gastos en que incurra con motivo de la atención médica requerida como consecuencia de un padecimiento cubierto.
2. Vigencia de la póliza
Esta póliza estará vigente durante el periodo de seguro pactado que aparece en la carátula de la póliza.
3. Periodo máximo de beneficio
El periodo de beneficio es el tiempo durante el cual quedarán amparados los gastos erogados por cada padecimiento cubierto por la póliza, MetLife pagará los gastos complementarios por cada enfermedad y/o accidente cubierto, incurridos durante la vigencia de la póliza, de conformidad con las condiciones del plan vigente al momento en que se haya generado el gasto para el restablecimiento de la salud biológica del Asegurado, teniendo como límite lo que ocurra primero entre:
- a) El agotamiento de la Suma Asegurada.
- b) El monto de los gastos incurridos durante la vigencia de la póliza y hasta por 5 días naturales posteriores al término de la misma. Si el Asegurado renueva su póliza de seguro de gastos médicos colectiva para el periodo inmediato siguiente al del vencimiento de esta póliza, el periodo de beneficio se entenderá prorrogado por otros 365 días.
- c) La recuperación de la salud o vigor vital respecto de la enfermedad o accidente que haya afectado al Asegurado.
d) En caso de cancelación del contrato, los gastos incurridos hasta 5 días naturales posteriores a la fecha de cancelación del contrato. En el caso de rehabilitación de la póliza, MetLife no cubrirá los gastos médicos erogados por padecimientos iniciados dentro del periodo al descubierto en que haya quedado esta póliza.
En el supuesto de que por cualquier causa se suspenda la operación del plan de seguro contratado o bien sea suspendida la operación del ramo de gastos médicos mayores y, derivado de cualquiera de éstas circunstancias no se renueve la póliza, los gastos erogados de siniestros procedentes que ocurran durante la vigencia de la póliza, serán cubiertos.
4. Renovación
El Asegurado podrá renovar su contrato en cualquiera de los planes que se encuentren vigentes al momento de su
renovación. En caso de que el Contratante desee cambiar su plan, éste deberá presentar la solicitud de seguro de
gastos médicos correspondiente, cuestionarios adicionales y anexo de la solicitud y la aceptación estará sujeta a la
aprobación por parte de MetLife.
La prima que deberá pagarse en términos de la cláusula respectiva, se aplicará de acuerdo a la edad y sexo
del Asegurado. El incremento que se efectuará para cada renovación será el que corresponda conforme a los
procedimientos y parámetros calculados con información homogénea, suficiente y confiable, establecidos en la nota
técnica registrada ante la comisión nacional de seguros y fianzas.
5. Modifcaciones y notifcaciones
Sólo tendrán validez las modificaciones pactadas expresamente entre las partes y que consten por escrito en la póliza, o mediante endosos a la misma, registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
En consecuencia, los agentes o cualquier otra persona no autorizada por MetLife, carecen de facultades para hacer modificaciones o concesiones.
Toda notificación a MetLife deberá hacerse por escrito y dirigirse a su domicilio social, que aparece en la carátula de la póliza.
Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro
“Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones”. Este mismo derecho se hace extensivo al Contratante.
6. Omisiones o inexactas declaraciones
El Contratante y los asegurados están obligados a declarar por escrito a MetLife, de acuerdo con los cuestionarios relativos, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan infuir en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebración del contrato (artículos 8, 9 y 10 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro descritos en el glosario).
Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos mencionados, facultará a MetLife para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro (artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro descrito en el glosario).
La cláusula que nos ocupa solo aplicará para aquellos supuestos en que los asegurados se den de alta después de los 30 días de haber adquirido el derecho de formar parte de la colectividad.
Cualquier pago realizado indebidamente por parte de MetLife a causa de omisión, inexacta declaración o negligencia en el aviso por parte del Asegurado, deberá ser reintegrado a MetLife por el mismo.
7. Obligación de asegurar
El Contratante se obliga a solicitar la cobertura de este seguro para todas aquellas personas que en el momento de
expedición de la póliza reúnan las características necesarias para formar parte de la colectividad asegurada.
Así mismo, se obliga a solicitar la cobertura del seguro en los términos de esta póliza para todas las personas que
con posterioridad llegaren a cumplir dichas características, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha
en que sean elegibles.
8. Competencia
Para cualquier duda o aclaración, por favor contáctanos en el teléfono 5328 7000, lada sin costo 01 800 00 METLIFE (638 5433) o en nuestro portal www.metlife.com.mx
En caso de inconformidad, podrás contactar a la Unidad Especializada de MetLife México, S.A. en los teléfonos 5328-9002 o lada sin costo en el 01 800-907-1111, en el correo electrónico unidadespecializada@metlife.com.mx o en la dirección Avenida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920.
También puedes contactar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) en los teléfonos 5340-0999 o lada sin costo 01800-999-8080, en el correo electrónico asesoria@condusef.gob.mx y/o en la dirección Avenida Insurgentes Sur 762, Colonia del Valle, Alcaldía Benito Juárez, Código postal 03100, Ciudad de México o en su portal www.condusef.gob.mx
9. Moneda
Todos los pagos relativos a este contrato, ya sean por parte del Contratante o por MetLife, se efectuarán en moneda nacional, ajustándose a las disposiciones de la Ley Monetaria vigentes a la fecha de pago. En su caso se ajustará el tipo de cambio vigente al día de erogación de los mismos.
10. Prescripción
Todas las acciones que se deriven de esta póliza de seguro prescribirán en dos años contados en los términos del artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el artículo 82 de la misma ley.
El plazo de que trata el párrafo anterior no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que MetLife haya tenido conocimiento de él, y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará, además, que estos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor.
En términos del artículo 66-bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 84 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, la interposición de la reclamación ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, así como el nombramiento de peritos con motivo de la realización del siniestro producirá la interrupción de la prescripción, mientras que la suspensión de la prescripción solo procede por la interposición de la reclamación ante la Unidad Especializada de atención de consultas y reclamaciones de esta institución, conforme lo dispuesto por el artículo 50-bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios
Financieros.
11. Prima
La prima de esta póliza será la suma de las correspondientes al Asegurado titular y a cada uno de los dependientes económicos, de acuerdo con la tarifa aplicable a la colectividad en cuestión en la fecha de iniciación de la póliza y en su caso al inicio de cada periodo en el supuesto de renovación. La prima se calcula para un periodo de 12 meses.
12. Forma de pago
El Contratante puede optar por liquidar la prima anual o de manera fraccionada, ya sea con periodicidad mensual, trimestral o semestral, en cuyo caso se aplicará la tasa de financiamiento pactada entre las partes en la fecha de celebración del contrato.
La prima o cada una de sus fracciones vencerán al inicio de cada periodo pactado.
El Contratante gozará de un periodo de gracia de 30 días naturales para liquidar el total de la prima, o la primera fracción pactada en el contrato. A las 12 horas del último día del periodo de gracia, los efectos del contrato cesarán automáticamente si el Contratante no ha cubierto el total de la prima o de la fracción pactada.
Las primas convenidas se pagarán en las oficinas de MetLife contra entrega del recibo correspondiente. Previo acuerdo entre las partes, las primas convenidas podrán ser pagadas a través de los medios que se convengan como pudiera ser de manera enunciativa más no limitativa, por medio de tarjetas bancarias, transferencias electrónicas, depósito en cuenta, el estado de cuenta en donde aparezca el cargo correspondiente hará prueba plena de dicho pago.
Si las partes optan por el pago en forma fraccionada, las exhibiciones deberán ser por periodos de igual duración, no inferiores a un mes, venciendo éstos a las doce horas del primer día de la vigencia del periodo que comprendan.
13. Cancelación
Esta póliza será cancelada si el Contratante no paga la prima respectiva dentro del plazo de gracia señalado en esta póliza, cesando los efectos del contrato a las 12:00 horas del último día del plazo de gracia, sin necesidad de notifcación o declaración judicial.
En caso de que el Contratante decida dar por terminado el presente contrato en forma anticipada, MetLife devolverá a quién haya cubierto la prima neta y en su caso a la proporción correspondiente, la prima neta no devengada calculada en días exactos sin incluir derechos de póliza.
En caso de que el Contratante decida dar por terminado el presente contrato dentro de los primeros treinta días de la vigencia de la póliza, MetLife retendrá los derechos de póliza.
14. Rehabilitación
No obstante lo dispuesto por la cláusula 12 arriba mencionada, el Contratante podrá, dentro de los treinta días naturales siguientes al último día de plazo de gracia señalado en dicha cláusula, pagar la prima del seguro o la parte correspondiente de ella si se ha pactado su pago fraccionado; en este caso, por el solo hecho del pago mencionado, los efectos de este seguro se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el comprobante de pago.
En este caso, MetLife ajustará a prorrata y devolverá de inmediato la prima correspondiente al periodo durante el cual cesaron los efectos del mismo, conforme al artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro (descrito en el glosario).
En ningún caso MetLife responderá de padecimientos ocurridos durante el periodo comprendido entre el vencimiento
del aludido plazo de gracia y la hora y día de pago a que se refere ésta cláusula.
15. Edad
No podrán ser asegurados bajo esta póliza, salvo pacto en contrario, las siguientes personas:
- a. Aquellas cuya edad sea mayor o igual a 64 años al formular su propuesta de seguro.
- b. Aquellas cuya edad sea mayor a 79 años en cualquier fecha de renovación.
- c. Los hijos del Asegurado titular que de acuerdo a las condiciones de esta póliza, no sean dependientes económicos.
MetLife se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la comprobación de edad de cada Asegurado y una vez comprobada, MetLife deberá anotarlo en la propia póliza o extenderá el comprobante de tal hecho al Asegurado y no tendrá derecho alguno para exigir nuevas pruebas sobre su edad.
Si se comprueba que la edad declarada fue incorrecta se procederá de la siguiente forma:
- a. Si la edad real se encuentra fuera de los límites establecidos, el seguro será rescindido y se reintegrará al Contratante el 70% de la prima que hubiere pagado con el periodo del seguro en curso.
- b. Si la edad real es menor que la declarada estando dentro de los límites de admisión, MetLife reembolsará el 70% de la prima que en exceso hubiere pagado el Contratante dentro del periodo de seguro en curso, las primas ulteriores deberán reducirse de acuerdo con la edad real.
- c. Si la edad real es mayor a la declarada y se encuentra dentro de los límites de admisión, en caso de alguna reclamación la obligación de MetLife para con el Asegurado será igual a la que con la prima pagada hubiere podido comprar de acuerdo a la edad real.
Mientras esté en vigor la presente póliza, MetLife incluirá bajo la protección de la misma a nuevos miembros de la colectividad asegurada, para lo cual el Contratante deberá solicitarlo por escrito a MetLife, indicándole la protección que le corresponda de acuerdo con las reglas establecidas en la póliza.
Cuando la regla incluya al cónyuge del Asegurado y éste contraiga matrimonio durante la vigencia de esta póliza, el cónyuge quedará cubierto a partir de la fecha de matrimonio civil, siempre y cuando MetLife reciba aviso por escrito del Contratante dentro de los primeros 30 días naturales siguientes a la fecha de dicho matrimonio; si se trata del concubinario o concubina, éstos podrán darse de alta desde la fecha en que se adquiera tal carácter conforme a las disposiciones relativas del código civil federal, lo que deberá acreditar a MetLife presentando copia certificada de la sentencia judicial correspondiente. De no haberse hecho así su inclusión quedará condicionada a la aceptación previa de MetLife.
En caso de alta de un Asegurado durante la vigencia de la presente póliza, MetLife cobrará una prima de acuerdo con la edad y sexo de dicho Asegurado, calculada en proporción desde la fecha de ingreso hasta el próximo vencimiento del pago de la prima.
17. Comunicaciones
Todas las comunicaciones deberán dirigirse por escrito al domicilio social de MetLife estipulado en la carátula de la póliza.
Las comunicaciones que MetLife haga al Contratante se dirigirán al último domicilio que este último haya proporcionado para los efectos de la presente póliza.
18. Siniestros o pago de reclamaciones
Es obligación del Asegurado dar aviso por escrito a MetLife de cualquier padecimiento que pueda ser motivo de indemnización.
En toda reclamación deberá comprobarse la realización del siniestro. El Asegurado deberá presentar a MetLife las formas de reclamación correspondientes requisitadas en su totalidad que para tal efecto se le proporcionen, así como los comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados y cualquier otra información que MetLife juzgue necesario para la mejor apreciación del siniestro.
Las radiografías así como todos los resultados de los estudios de laboratorio o gabinete realizados deberán tener datos de identificación del Asegurado.
El pago de reclamaciones sólo procederá si son presentados los requisitos mencionados para cada caso. MetLife quedará liberada de cualquier obligación derivada de la reclamación en tanto no sean satisfechos dichos requisitos. MetLife se reserva el derecho de solicitar que las reclamaciones por eventos relacionados con accidentes, sean acompañadas en copia certificada de las actuaciones del ministerio público, en caso de que éste haya tenido conocimiento.
MetLife sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clínico con la nota y firma respectiva, y que no sean parientes directos del Asegurado de acuerdo a lo establecido en el numeral 41 del capítulo de exclusiones, y cuando los gastos de internación sean efectuados en hospitales, clínicas o sanatorios legalmente autorizados. No se hará por parte de MetLife ningún pago a establecimientos de caridad, beneficencias, asistencia social o cualquier otro semejante en donde no se exija remuneración, ni a establecimientos que no expidan recibos con todos los requisitos fiscales.
MetLife se reserva el derecho de solicitar cualquier tipo de información adicional a las que se mencionan en estas condiciones, que considere necesaria para la valoración de cada caso.
Cuando en una misma sesión quirúrgica se practiquen al Asegurado dos o más operaciones en una misma región anatómica, MetLife únicamente pagará el importe de la mayor, o una de ellas cuando las cantidades estipuladas sean iguales.
Si el cirujano efectúa otra intervención diferente a la principal en una región anatómica distinta en una misma sesión quirúrgica, los honorarios de la segunda intervención se pagarán al 50% de lo estipulado en la tabla de honorarios médicos. Cualquier otra intervención adicional no quedará cubierta.
Si en una misma sesión quirúrgica se requiere de un cirujano de diferente especialidad, se sumará un 25% adicional a lo tabulado para la cirugía principal. El monto resultante se repartirá equitativamente entre ambos equipos quirúrgicos.
Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra intervención quirúrgica diferente a la principal en una región anatómica distinta, los honorarios del segundo cirujano se cubrirán al 100% de lo estipulado en la tabla de honorarios médicos.
Cualquier otra intervención no quedará cubierta. Cuando sea necesaria la reconstrucción quirúrgica de varios elementos en la misma sesión y por la misma incisión, se pagará el 50% del importe tabulado para la más elevada y el 25% del monto tabulado para las restantes.
Cuando en una misma intervención quirúrgica se traten dos padecimientos, de los cuales uno esté cubierto y el otro no, se pagará la reclamación de la siguiente manera:
- a. Honorarios médicos: de acuerdo a lo estipulado en la tabla de honorarios médicos para el padecimiento cubierto. Anestesiólogo y ayudante: de acuerdo a las políticas y porcentajes establecidos en la tabla de honorarios médicos para el padecimiento cubierto.
- b. Hospital: se pagará el 50% de la factura total.
En aquellos procedimientos en que sea necesario practicar la misma cirugía en ambos lados del cuerpo, siempre y cuando no esté especificado en la tabla de honorarios médicos que se trata de un procedimiento bilateral, se cubrirán los honorarios médicos calculando un 50% más sobre lo tabulado.
19. Pago de reclamaciones y/o indemnizaciones
Las reclamaciones y/o indemnizaciones que resulten procedentes serán liquidadas en el curso de los 30 días naturales siguientes a la fecha en que MetLife reciba los documentos e información que le permitan conocer los fundamentos de la reclamación.
Todas las reclamaciones y/o indemnizaciones cubiertas por MetLife serán liquidadas al Asegurado titular, en caso de que éste fallezca o pierda el estado de conciencia para ejercer su derecho de cobro, el pago se realizará al cónyuge o concubina(rio), a los hijos mayores de edad o en su defecto, a quién acredite haber hecho el gasto o ser responsable del mismo presentando la factura y/o recibo correspondiente.
20. Otros seguros
Si los gastos cubiertos por esta póliza estuvieran amparados en todo o en parte por otros seguros, en ésta o en otras compañías, en caso de reclamación el reembolso pagadero en total por todas las pólizas no excederá a los gastos reales incurridos. Es obligación del Asegurado presentar a MetLife fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le haya(n) expedido otra(s) aseguradora(s) con relación al evento del cual solicite la indemnización.
21. Cobertura del contrato
Los asegurados inscritos en la póliza, quedarán cubiertos en el caso de accidente y enfermedad amparada, a partir de la fecha inicial de vigencia estipulada en la carátula de la póliza.
22. Ajustes
En caso de alta de dependientes económicos o de aumento de beneficios, MetLife cobrará al Contratante una prima calculada proporcionalmente desde la fecha del movimiento hasta el vencimiento del periodo del seguro. En el caso de bajas de dependientes económicos o disminución de beneficios, se procederá en forma similar, devolviéndose al Contratante la prima no devengada.
23. Residencia
Para efecto de esta póliza podrán quedar protegidas por este seguro, las personas que radiquen permanentemente en la república mexicana y aquellas que vivan fuera de ésta siempre y cuando sea dentro de la zona comprendida entre la línea fronteriza y 20 millas en territorio extranjero.
En caso de que el Asegurado permanezca en el extranjero por más de tres meses fuera del límite establecido en el párrafo anterior y por un máximo de doce meses, deberá avisar anticipadamente a MetLife y pagar un cargo adicional por concepto de prima.
De no dar aviso de este hecho, cualquier siniestro que ocurra durante dicho periodo, no quedará cubierto y cesarán automáticamente los efectos de esta póliza.
Se deberá notificar el lugar de residencia de los dependientes económicos incluidos en la póliza, cuando estos no vivan con el Asegurado titular.
MetLife podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la residencia o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para atención fuera del territorio nacional.
24. Indemnización por mora
En caso de mora, la institución de seguros deberá pagar al Asegurado o beneficiario una indemnización de conformidad con lo establecido en el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
25. Eliminación o reducción de periodos de espera
Para este beneficio, MetLife reconocerá el tiempo que el Asegurado haya estado cubierto en ésta u otra(s) compañía(s) de seguros en pólizas del mismo Contratante y/o colectividad y/o grupo de negocio en forma continua e ininterrumpida, únicamente para efectos de la reducción de los periodos de espera de padecimientos congénitos y genéticos, recién nacidos prematuros y Síndrome de Inmunodefciencia Adquirida.
Así mismo se reconocerá la antigüedad para efectos de dictaminación sobre la procedencia de un siniestro que hubiera tenido origen en la compañía de seguros inmediata anterior del Contratante, y/o grupo de negocio y/o colectividad de esta póliza, el cual no fue presentado, reclamado ni pagado por dicha compañía y por tanto, su reclamación inicial se presenta dentro de la vigencia de la presente póliza, es decir, se evaluará el siniestro como si el Asegurado hubiera estado cubierto en forma continua e ininterrumpida en MetLife, desde su fecha de reconocimiento de antigüedad evaluando la procedencia de los gastos a partir del inicio de vigencia de la presente póliza.
26. Suma Asegurada
La Suma Asegurada aplicará en forma independiente para cada cobertura contratada, así como padecimiento y/o accidente con sus secuelas y complicaciones.
27. Tipo de cambio
El tipo de cambio que se aplicará en el caso de que la póliza haya sido contratada en dólares, será de acuerdo al tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera, pagaderas en la República Mexicana de acuerdo al diario oficial de la federación publicado por el Banco de México vigente al día de erogación de las mismas.
28. Derecho del Contratante para conocimiento del porcentaje de intermediación
Durante la vigencia de la póliza el Contratante podrá solicitar por escrito a MetLife méxico le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. La institución proporcionará dicha información por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.
29. Certificados
Los certificados de cada uno de los asegurados titulares integrantes de esta póliza serán parte de la documentación contractual de la misma. El Contratante será la persona que entregue en forma física dicho documento al Asegurado titular correspondiente.
30. Prevención de actividades ilícitas
En relación a las disposiciones a que se refere el artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, el Contratante reconoce que tiene y mantendrá vigentes y disponibles expedientes que contengan los siguientes datos de identificación de sus empleados asegurados en esta póliza:
Datos de identificación necesarios:
- a. Identificación personal que deberá ser en todo caso un documento original oficial emitido por autoridad competente, vigente a la fecha de su presentación, en donde aparezca fotografía, domicilio y firma del portador;
- b. Comprobante de domicilio;
- c. De contarse con ella, constancia de la clave única de registro de población, expedida por la Secretaria de Gobernación;
- d. De contar con ella, cédula de identificación fiscal;
- e. Empleados de nacionalidad diversa a la mexicana, el documento mediante el cual se acredite su legal estancia en el país.
Beneficios adicionales opcionales
1. Cobertura de emergencia en el extranjero
En caso de contratación de esta cobertura adicional, el Asegurado que encontrándose fuera de la República Mexicana tenga una emergencia médica y a consecuencia de ello se vea obligado a someterse a un tratamiento médico y/o quirúrgico, quedará cubierto por los gastos realizados mientras dure el estado de emergencia.
El efecto de esta cláusula cesará cuando se haya estabilizado la salud del Asegurado o bien la atención médica ya no sea requerida en el extranjero.
- a. Suma Asegurada: El equivalente en moneda nacional a $100,000 dólares.
- b. Deducible: El equivalente en moneda nacional a $100 dólares.
- c. Coaseguro: No aplica.
Los gastos médicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operará esta cláusula, serán los mismos que los establecidos para la cobertura básica contratada.
Los gastos de habitación que quedan cubiertos son los correspondientes a la tarifa de cuarto semi-privado.
- a. Parto o cesárea, cualquiera que sea su causa.
- b. Cualquier atención al recién nacido prematuro y/o padecimientos congénitos.
- c. Servicios de enfermería fuera del hospital.
- d. Tratamientos de rehabilitación.
- e. Ningún estudio o cirugías previamente programadas, ni estudios e intervenciones quirúrgicas programadas a partir de dos días después de la emergencia médica, exceptuando las que sean consecuencia directa de la misma y cuya omisión ponga en peligro la vida del Asegurado.
2. Cobertura de enfermedades catastróficas en el extranjero
En caso de contratación de esta cobertura adicional el Asegurado podrá atenderse en el extranjero las enfermedades cubiertas y originadas durante la vigencia de esta cobertura.
Esta cláusula cubrirá los gastos por hospitalización, honorarios médicos y otros servicios médicos que se originen como consecuencia única y exclusivamente de los siguientes padecimientos:
- a. Cáncer (excluido el de piel).
- b. Enfermedades neurológicas y cerebro vasculares.
- c. Enfermedades de las coronarias que requieren cirugía (operación de tórax abierto).
Quedan excluidos los procedimientos quirúrgicos como angioplastía con colocación de stent y sus complicaciones como la trombosis u otras enfermedades con tratamientos similares.
d. Trasplante de los siguientes órganos: corazón, hígado, médula ósea y pulmón.
Sólo quedarán cubiertos por esta cláusula los padecimientos que inicien a partir de la contratación de la misma; por
lo tanto no cubre padecimientos preexistentes aún cuando la cobertura básica de acuerdo a sus condiciones si los
cubra.
El beneficio de esta cláusula está sujeto a la valoración y autorización previa de MetLife, debiendo el Asegurado solicitarla por lo menos diez días hábiles antes de la atención médica, para realizar el pago directo e indicarle al Asegurado el procedimiento a seguir.
Cuando sea posible, MetLife realizará la programación del tratamiento correspondiente con los proveedores de los servicios médicos independientes previamente sugeridos por ella y aceptados por el Asegurado.
La Suma Asegurada y el deducible para esta cobertura, serán los mismos que se contraten para la cobertura básica de la póliza. El monto máximo por concepto de coaseguro será de $60,000.00 (sesenta mil pesos 00/100 m.n.) y se aplicará de la siguiente forma:
- a) Si el coaseguro contratado es menor o igual al 10% se aplicará el 10%.
- b) Si el coaseguro es mayor al 10% se aplicará el contratado para la cobertura básica.
El Asegurado podrá continuar con el tratamiento médico que haya recibido en el extranjero dentro de la república mexicana, aplicando en estos casos el deducible contratado para territorio nacional.
El deducible y coaseguro son aplicables al 100% tanto por reembolso como pago directo. La tabla de honorarios médicos y quirúrgicos en el extranjero, será el UCR (Usual, Customary & Reasonable) de uso común, acostumbrado y razonable del lugar en donde se realice el tratamiento.
La Suma Asegurada para la cobertura de maternidad es de $40,000.00 (cuarenta mil pesos 00/100 mn).
La Suma Asegurada para padecimientos congénitos y/o prematuros es de 300,000 dólares o tope de Suma Asegurada, lo que resulte menor.
Los gastos médicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operará esta cláusula, serán los mismos que los
establecidos para la cobertura básica contratada.
Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condiciones de esta póliza, serán reembolsados con base a lo estipulado en las cláusulas 9. moneda y 27 tipo de cambio, del capítulo cláusulas generales.
4. Cobertura de renta diaria por hospitalización
En caso de contratación de esta cobertura adicional, si a consecuencia directa de un padecimiento cubierto, elAsegurado requiere de hospitalización, MetLife le pagará la indemnización diaria contratada, siempre y cuando exista un diagnóstico médico definitivo, la estancia en el hospital sea como paciente interno y se encuentre bajo el cuidado y atención regular de un médico.
En caso de accidente o de internamiento en el hospital en terapia intensiva, el monto de la indemnización diaria se duplica.
El periodo máximo de beneficio por hospitalización es de 90 días naturales, comprendido entre el primer día de hospitalización y el egreso del Asegurado del hospital.
En caso de hospitalización por enfermedad operará un periodo de espera para esta cobertura de 2 días. Este periodo de espera se establece por hospitalización y no se aplicará retroactivamente.
En caso de hospitalización a causa de accidente no se aplicará periodo de espera.
Las enfermedades y secuelas de accidentes que correspondan a eventos originados antes de la fecha de inicio de vigencia de la póliza con respecto a cada Asegurado, podrán ser cubiertas si el tiempo transcurrido entre la fecha de primer gasto y la fecha de inicio de vigencia de la póliza es mayor o igual a un año.
En caso de renovación no aplica este periodo de espera.
Exclusiones: además de las señaladas en la cobertura básica, se excluye la renta diaria por hospitalización, en los siguientes casos:
- a. Lesiones por accidentes que sufra el Asegurado ocasionados por culpa grave del mismo, a consecuencia de la ingesta de bebidas alcohólicas, en los cuales dicho estado influya en forma directa para la realización del accidente.
- b. Lesiones que el Asegurado sufra cuando se encuentre bajo los efectos de drogas o estimulantes no prescritos médicamente.
- c. Exámenes médicos de rutina, tratamiento de obesidad, adelgazamiento o cualquier fn estético, abortos provocados intencionalmente.
- d. Hospitalizaciones por infecciones a causa del Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (VIH) o enfermedades relacionadas.
- e. Hospitalizaciones en establecimientos no reconocidos como hospitales.
- f. Hospitalizaciones por causa de cesárea, parto o complicaciones del embarazo.
- g. Las enfermedades y secuelas de accidentes que correspondan a eventos originados antes de la fecha de inicio de vigencia de la póliza con respecto a cada Asegurado que no cumplan con el periodo de espera de un año señalado
- anteriormente.
En caso de contratación de esta cobertura adicional el Asegurado quedará cubierto por intervenciones quirúrgicas para corregir problemas de miopía, hipermetropía y astigmatismo, siempre que el Asegurado tenga más de cinco dioptrías en al menos un ojo y se cuente con una segunda opinión médica, apoyada en un estudio de paquimetría, topometría y autorefractometro.
- La Suma Asegurada será la que aparezca en la póliza y aplicará como límite de responsabilidad máximo por
el evento, es decir ya sea para uno o ambos ojos. En esta cobertura no aplicará deducible ni coaseguro.
MetLife entregará al Asegurado un folleto de la compañía articuladora de servicios de visión, que le servirá de guía para hacer uso de este beneficio adicional el cuál se anexa a esta póliza y a través de MetLife el Asegurado podrá tramitar los servicios derivados de esta cobertura.
- a. Modelo de armazón (oftálmico); no incluye armazón de tres piezas.
- b. Micas blancas cr 39 (sin tratamientos, sencilla o bifocal fat top).
- c. Lentes de contacto suaves.
- d. Se tiene derecho a un par de anteojos o lentes de contacto una vez al año.
B. Exclusiones
- a. Quedan excluidos los gastos erogados a consecuencia de tratamientos que no se encuentren señalados en el primer párrafo de esta cobertura, así como cualquier servicio que se hayan practicado por proveedores diferentes a los establecidos por MetLife.
- b. Todo tipo de gastos de naturaleza exclusivamente preventiva.
7. Cobertura dental
En caso de contratación de ésta cobertura adicional, los gastos médicos amparados por esta cobertura serán exclusivamente los correspondientes a tratamientos odontológicos derivados de una patología dental por enfermedad o accidente y que en forma enunciativa y no limitativa puede referirse a caries dental, odontalgias, gingivitis, operatoria dental, anestesia, radiología, cirugía dental y endodoncia.
Este beneficio adicional y los servicios derivados de éste, serán otorgados por MetLife a través de la compañía articuladora de servicios con la cual MetLife ha celebrado un contrato.
MetLife entregará al Asegurado un folleto de la compañía articuladora de servicios dentales, que le servirá de guía para hacer uso de este beneficio adicional el cuál se anexa a esta póliza y a través de MetLife el Asegurado podrá tramitar los servicios derivados de esta cobertura.
En la presente cobertura aplicará el deducible y coaseguro específicos que se indican en la póliza y/o certificado correspondiente. Los tratamientos dentales cubiertos serán pagados directamente por la compañía articuladora de servicios dentales al odontólogo tratante. Por ningún motivo aplicarán reembolsos al Asegurado.
Exclusiones
- a. Los gastos erogados fuera de la vigencia de esta cobertura por cualquier causa, salvo que hayan sido programados en el esquema de trabajo del odontólogo tratante en el primer diagnóstico.
- b. Todos los gastos dentales erogados a consecuencia de tratamientos dentales no especificados dentro de esta cobertura, así como los medicamentos prescritos por el médico tratante.
- c. Gastos dentales erogados con odontólogos que no se encuentren en el “listado de odontólogos” que se anexa a esta póliza.
- d. Todo tipo de conceptos de naturaleza exclusivamente preventiva.
celebrado un contrato.
Interior de la República: 01 800 00 METLIFE (638 5433)
Cualquier parte del mundo: +52 (55) 5328-9383
EUA y Canadá: 1-855-222-7542
2) Asistencia en viajes
Los gastos amparados por este benefcio serán exclusivamente los relacionados con los servicios asistenciales cubiertos por el proveedor que se tenga contratado al momento de la reclamación.
Para efectos de los servicios de asistencia en viajes se definen a continuación los siguientes conceptos:
a) Beneficiario. Es la persona que obtiene los servicios de asistencia en viaje.
b) Pasajero. Es la persona que hace uso del transporte público y que cuenta con un boleto para ello. Queda excluído el personal que se encuentre de servicio en el mismo.
c) Residencia permanente. El domicilio habitual en los Estados Unidos Mexicanos de un Asegurado, que conste en el la póliza de seguro o en algún otro documento oficial.
condiciones generales.
I. Traslado médico por emergencia: en caso de enfermedad o accidente del Asegurado durante su estancia en cualquier ciudad del extranjero marcada como destino de su viaje, “el proveedor” sufragará los gastos por traslado terrestre y/o aéreo al centro médico más cercano y apropiado. 2 eventos al año.
II. Traslado de un familiar o acompañante en caso de enfermedad grave en el extranjero: en caso de hospitalización del Asegurado por causa de accidente o enfermedad grave en el extranjero y que el equipo médico de “el proveedor” en coordinación con el médico del Asegurado, recomienden su hospitalización y ésta se prevea de una duración superior a 10 (diez) días naturales, se gestionará
y cubrirá el costo de un boleto redondo en línea regular clase turista (con origen en la ciudad de residencia permanente del Asegurado) a una persona designada por él mismo, a fn de acudir a su lado. 1 Evento al año, cobertura nacional. A partir de 150 kilómetros del lugar de su residencia. Se requiere parte médico en donde se indique el diagnóstico y hospital en donde se encuentra el Asegurado.
- 1. Repatriación (traslado) del cadáver hasta el lugar de inhumación en el país de residencia permanente del Asegurado.
- 2. El prestador, ayudará en la coordinación en conjunto con los familiares para la preparación del cuerpo, ataúd o cremación del cuerpo para su traslado. Lo anterior es con costo preferencial.
Adicionalmente “el proveedor” se hará cargo de la coordinación de reemplazo de boletos de viaje perdidos. Sin límite de eventos.
- 1. La duración de la llamada tendrá un tiempo máximo de 20 minutos por sesión, limitada a 2 sesiones sin costo por mes.
- 2. Las llamadas adicionales a la cobertura tendrán un costo por hora por sesión.
- 3. Servicio a domicilio: en caso de que Asegurado así lo requiera, “el proveedor” enviará con costo preferencial lo siguiente a domicilio: terapeuta especializado, ambulancia.
- Nota: no se contempla el envío de psicólogos, psiquiatras o terapeutas a domicilio, ya que; la atención del paciente debe de realizarse en un entorno totalmente distinto al domicilio del paciente y de igual forma, será responsable de coordinar directamente su cita de acuerdo a las opciones proporcionadas.
- 4. En caso de ambulancias, se excluye el envío de ambulancia para pacientes con trastornos psiquiátricos.
6) Asistencia nutricional
- a) Cálculo del peso ideal y del índice de masa corporal: los coordinadores de “el proveedor” calcularan el Índice de Masa Corporal (IMC) del Asegurado y evaluarán si existe algún grado de riesgo. Se le orientará sobre el peso ideal en relación a su edad y actividad física diaria.
- b) Diseño de dietas y rutinas de ejercicio: los médicos coordinadores de “el proveedor” proporcionarán al Asegurado la dieta o rutina de ejercicio que se adapte a sus necesidades y estilo de vida.
- c) Orientación telefónica: en caso de que el Asegurado lo requiera, los médicos coordinadores darán de forma ilimitada los 365 días del año de 8 de la mañana a 8 de la noche orientación del siguiente tipo:
- 1) Suplementos – se brindará la asesoría que el Asegurado requiera sobre distintos tipos de suplementos nutricionales según sus necesidades. Se orienta con respecto al suplemento que ya consume el Asegurado. El nutriólogo no receta o indica suplementos al no estar valorando personalmente al paciente.
- 2) Orientación en caso de desórdenes alimenticios – el personal califcado dará la información u orientación que requiera el Asegurado sobre síntomas, tratamientos y clínicas especializadas en el tratamiento de este tipo de padecimientos.
- 3) Referencias con especialistas – en caso de que el Asegurado requiera una asesoría más personalizada se le coordinarán citas con nutriólogos en cualquier parte de la república mexicana con costo preferencial para el Asegurado.
- 4) Información sobre eventos deportivos: “el proveedor” proporcionara toda la información que el Asegurado requiera sobre eventos deportivos a realizarse, ya sea como espectador o participante en: maratones, triatlones, vueltas ciclísticas etc.
- 5) Orientación de nutrición: “el proveedor” enviará de forma periódica un consejo al teléfono celular o correo electrónico del Asegurado sobre distintos temas relacionados con el cuidado de la salud y la nutrición. Servicio opcional, para poder recibirlo es necesario registrase previamente.
oportuna, que por su naturaleza no permita atender debidamente el asunto, o bien incurra
en falsedad de declaraciones.
Glosario
Anexo 1.1. Ley Sobre el Contrato de Seguro
Artículo 7.- Las condiciones generales del seguro deberán figurar en el mismo formulario de ofertas suministrado por la empresa Aseguradora, o bien remitirse al proponente para que éste las incluya en la oferta del contrato que ha de firmar y entregar a la empresa. El proponente no estará obligado por su oferta si la empresa no cumple con esta disposición. Las declaraciones firmadas por el Asegurado serán la base para el contrato.
Artículo 8.- El proponente estará obligado a declarar por escrito a la empresa Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato.
Artículo 9.- Si el contrato se celebra por un representante del Asegurado, deberán declararse todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado.
Artículo 21.- El contrato de seguro:
- I. Se perfecciona desde el momento en que el proponente tuviere conocimiento de la aceptación de la oferta. En los seguros mutuos será necesario, además, cumplir con los requisitos que la ley o los estatutos de la empresa establezcan para la admisión de nuevos socios;
- II. No puede sujetarse a la condición suspensiva de la entrega de la póliza o de cualquier otro documento en que conste la aceptación, ni tampoco a la condición del pago de la prima;
- III. Puede celebrarse sujeto a plazo, a cuyo vencimiento se iniciará su eficacia para las partes, pero tratándose de seguro de vida el plazo que se fije no podrá exceder de treinta días a partir del examen médico, si éste fuere necesario, y si no lo fuere, a partir de la oferta.
Artículo 25.- Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá
pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido
este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.
Artículo 40.- Si no hubiese sido pagada la prima o la fracción correspondiente, en los casos de pago en parcialidades, dentro del término convenido, los efectos del contrato cesarán automáticamente a las doce horas del último día de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el término, se aplicará un plazo de treinta días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento.
Artículo 47.- Cualquiera omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y l0 de la presente ley, facultará a la empresa Aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro.
Artículo 52.- El Asegurado deberá comunicar a la empresa Aseguradora las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en que las conozca. Si el Asegurado omitiere el aviso o si él provoca una agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la empresa en lo sucesivo.
Artículo 65.- Si durante el plazo del seguro se modifican las condiciones generales en contratos del mismo género, el Asegurado tendrá derecho a que se le apliquen las nuevas condiciones; pero si éstas traen como consecuencia para la empresa prestaciones más elevadas, el Contratante estará obligado a cubrir el equivalente que corresponda.
Artículo 66.- Tan pronto como el Asegurado o el beneficiario en su caso, tengan conocimiento de la realización
del siniestro y del derecho constituido a su favor por el contrato de seguro, deberán ponerlo en conocimiento de la
empresa Aseguradora.
Salvo disposición en contrario de la presente ley, el Asegurado o el beneficiario gozarán de un plazo máximo de cinco
días para el aviso que deberá ser por escrito si en el contrato no se estipula otra cosa.
Artículo 68.- La empresa quedará desligada de todas las obligaciones del contrato, si el Asegurado o el beneficiario
omiten el aviso inmediato con la intención de impedir que se comprueben oportunamente las circunstancias del
siniestro.
Artículo 69.- La empresa Aseguradora tendrá derecho de exigir del Asegurado o beneficiario toda clase de
informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias
de su realización y las consecuencias del mismo.
Artículo 70.- Las obligaciones de la empresa quedarán extinguidas si demuestra que el Asegurado, el beneficiario o
los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que
excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le
remitan en tiempo la documentación de que trata el artículo anterior.
Artículo 71.- El crédito que resulte del contrato de seguro vencerá treinta días después de la fecha en que la
empresa haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.
Será nula la cláusula en que se pacte que el crédito no podrá exigirse sino después de haber sido reconocido por la
empresa o comprobado en juicio.
Artículo 72.- En todos los casos en que la dirección de las oficinas de las instituciones de seguros llegare a ser
diferente de la que conste en la póliza expedida, deberán comunicar al Asegurado la nueva dirección en la república
para todas las informaciones y avisos que deban enviarse a la empresa aseguradora y para cualquiera otro efecto
legal.
Los requerimientos y comunicaciones que la empresa aseguradora deba hacer al Asegurado o a sus causahabientes,
tendrán validez si se hacen en la última dirección que conozca el Asegurador.
Artículo 81.- Todas las acciones que se deriven de un contrato de seguro prescribirán:
- I.- En cinco años, tratándose de la cobertura de Fallecimiento en los seguros de vida.
- II. En dos años, en los demás casos.
En todos los casos, los plazos serán contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen.
Artículo 82.- El plazo de que trata el artículo anterior no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.
Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará, además, que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor.
Artículo 84.- Además de las causas ordinarias de interrupción de la prescripción, ésta se interrumpirá por el nombramiento de peritos con motivo de la realización del siniestro, y tratándose de la acción en pago de la prima, por el requerimiento de pago.
Artículo 172.- Si la edad del Asegurado estuviere comprendida dentro de los límites de admisión fijados por la empresa aseguradora, se aplicarán las siguientes reglas:
- I. Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad, se pagare una prima menor de la que correspondería por la edad real, la obligación de la empresa Aseguradora se reducirá en la proporción que exista entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del contrato;
- II. Si la empresa aseguradora hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la inexactitud de la indicación sobre la edad del Asegurado, tendrá derecho a repetir lo que hubiere pagado de más conforme al cálculo de la fracción anterior, incluyendo los intereses respectivos;
- III. Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad, se estuviere pagando una prima más elevada que la correspondiente a la edad real, la empresa estará obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva existente y la que habría sido necesaria para la edad real del Asegurado en el momento de la celebración del contrato. Las primas ulteriores deberán reducirse de acuerdo con esta edad;y
- IV. Si con posterioridad a la muerte del Asegurado se descubriera que fue incorrecta la edad manifestada en
la solicitud, y ésta se encuentra dentro de los límites de admisión autorizados, la empresa aseguradora estará obligada a pagar la Suma Asegurada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de acuerdo con la edad real.
Anexo 1.2. Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros
- I. El titular de la unidad deberá tener facultades para representar y obligar a la institución financiera al cumplimiento de los acuerdos derivados de la atención que se dé a la reclamación;
- II. Contará con encargados regionales en cada entidad federativa en que la institución financiera tenga sucursales u oficinas de atención al público;
- III. Los gastos derivados de su funcionamiento, operación y organización correrán a cargo de las instituciones financieras;
- IV. Deberá recibir la consulta, reclamación o aclaración del usuario por cualquier medio que facilite su recepción, incluida la recepción en las sucursales u oficinas de atención al público y responder por escrito dentro de un plazo que no exceda de treinta días hábiles, contado a partir de la fecha de su recepción, y
- V. El titular de la Unidad Especializada deberá presentar dentro de los diez días hábiles siguientes al cierre de cada trimestre, un informe a la comisión nacional de todas las consultas, reclamaciones y aclaraciones recibidas y atendidas por la institución financiera en los términos que la comisión nacional establezca a través de disposiciones de carácter general que para tal efecto emita.
La presentación de reclamaciones ante la Unidad Especializada suspenderá la prescripción de las acciones a que pudieren dar lugar.
Las instituciones financieras deberán informar mediante avisos colocados en lugares visibles en todas sus sucursales la ubicación, horario de atención y responsable o responsables de la Unidad Especializada.
Los usuarios podrán a su elección presentar su consulta o reclamación ante la Unidad Especializada de la institución financiera de que se trate o ante la comisión nacional.
Las unidades especializadas serán supervisadas por la comisión nacional.
prescripción de las acciones legales correspondientes, hasta que concluya el procedimiento.
mora de acuerdo con lo siguiente:
II. En caso de que a la fecha en que se realice el cálculo no se hayan publicado las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artículo, se aplicará la del mes inmediato anterior y, para el caso de que no se publiquen dichas tasas, el interés moratorio se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;
- a) Los intereses moratorios;
- b) La actualización a que se refiere el primer párrafo de la fracción I de este artículo, y
- c) La obligación principal.
- En caso de que la institución de seguros no pague en una sola exhibición la totalidad de los importes de las obligaciones asumidas en el contrato de seguros y la indemnización por mora, los pagos que realice se aplicarán a los conceptos señalados en el orden establecido en el párrafo anterior, por lo que la indemnización por mora se continuará generando en términos del presente artículo, sobre el monto de la obligación principal no pagada, hasta en tanto se cubra en su totalidad.
Cuando la institución interponga un medio de defensa que suspenda el procedimiento de ejecución previsto en esta ley, y se dicte sentencia firme por la que queden subsistentes los actos impugnados, el pago o cobro correspondientes deberán incluir la indemnización por mora que hasta ese momento hubiere generado la obligación principal, y
IX. Si la institución de seguros, dentro de los plazos y términos legales, no efectúa el pago de las indemnizaciones por mora, el juez o la comisión nacional para la protección y defensa de los usuarios de servicios financieros, según corresponda, le impondrán una multa de 1000 a 15000 días de salario.
En el caso del procedimiento administrativo de ejecución previsto en el artículo 278 de esta ley, si la institución de seguros, dentro de los plazos o términos legales, no efectúan el pago de las indemnizaciones por mora, la comisión le impondrá la multa señalada en esta fracción, a petición de la autoridad ejecutora que corresponda conforme a la fracción II de dicho artículo.
Anexo 1.4 Ley del Impuesto Sobre la Renta
Artículo 93.-: No se pagará el Impuesto Sobre la Renta por la obtención de los siguientes ingresos:
- XXI. Las cantidades que paguen las instituciones de seguros a los asegurados o a sus beneficiarios cuando ocurra el riesgo amparado por las pólizas contratadas y siempre que no se trate de seguros relacionados con bienes de activo fijo.
Tratándose de seguros en los que el riesgo amparado sea la supervivencia del Asegurado, no se pagará el Impuesto Sobre la Renta por las cantidades que paguen las instituciones de seguros a sus asegurados o beneficiarios, siempre que la indemnización se pague cuando el Asegurado llegue a la edad de sesenta años y además hubieran transcurrido al menos cinco años desde la fecha de contratación del seguro y el momento en el que se pague la indemnización. Lo dispuesto en este párrafo sólo será aplicable cuando la prima sea pagada por el Asegurado.
Tampoco se pagará el Impuesto Sobre la Renta por las cantidades que paguen las instituciones de seguros a sus asegurados o a sus beneficiarios, que provengan de contratos de seguros de vida cuando la prima haya sido pagada directamente por el empleador en favor de sus trabajadores, siempre que los beneficios de dichos seguros se entreguen únicamente por muerte, invalidez, pérdidas orgánicas o incapacidad del Asegurado para realizar un trabajo personal remunerado de conformidad con las leyes de seguridad social y siempre que en el caso del seguro que cubre la muerte del titular los beneficiarios de dicha póliza sean las personas relacionadas con el titular a que se refiere la fracción I del artículo 176 de esta Ley y se cumplan los demás requisitos establecidos en la fracción XII del artículo 31 de la misma Ley. La exención prevista en este párrafo no será aplicable tratándose de las cantidades que paguen las instituciones de seguros por concepto de dividendos derivados de la póliza de seguros o su colectividad.
No se pagará el Impuesto Sobre la Renta por las cantidades que paguen las instituciones de seguros a sus asegurados o a sus beneficiarios que provengan de contratos de seguros de vida, cuando la persona que pague la prima sea distinta a la mencionada en el párrafo anterior y que los beneficiarios de dichos seguros se entreguen por muerte, invalidez, pérdidas orgánicas o incapacidad del Asegurado para realizar un trabajo personal.
El riesgo amparado a que se refiere el párrafo anterior se calculará tomando en cuenta todas las pólizas de seguros que cubran el riesgo de muerte, invalidez, pérdidas orgánicas o incapacidad del Asegurado para realizar un trabajo personal remunerado de conformidad con las leyes de seguridad social, contratadas en beneficio del mismo Asegurado por el mismo empleador.
Tratándose de las cantidades que paguen las instituciones de seguros por concepto de jubilaciones, pensiones o retiro, así como de seguros de gastos médicos, se estará a lo dispuesto en las fracciones III y IV de este artículo, según corresponda.
Lo dispuesto en esta fracción sólo será aplicable a los ingresos percibidos de instituciones de seguros constituidas conforme a las leyes mexicanas, que sean autorizadas para organizarse y funcionar como tales por las autoridades competentes.
Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S0034-0659-2013 del 18
de diciembre de 2013 / CONDUSEF-000096-03.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 21 de abril de 2015, con número RESP-S0034-0401-2015.
CONTRATANTE: PROSALUD MUTUUS, S.C. DE R.L. DE C.V.
CONDICION : GC.021.666 MODIFICACIONES A GASTOS CUBIERTOS MATERNIDAD Quedarán cubiertos los gastos médicos que erogue la Asegurada con motivo de la atención médica que reciba a consecuencia de Parto Normal y/o Cesárea, inclusive esta última por óbito fetal, conforme a los siguientes parámetros: Elegibilidad: Asegurada titular Cesárea incluyendo óbito fetal y/o mortinato: Periodo de espera: 1 Mes, precisando que el periodo de espera se considera cumplido si la gestación del embarazo se presenta después de treinta días de vigencia continua e ininterrumpida en esta póliza. En caso de controversia médica la fecha probable de gestación será calculada con base en reporte de ultimo ultrasonido realizado. Para esta cobertura SI aplica el endoso de Criterio de Aplicación de Deducible y Coaseguro que pudiera estar contratado en la póliza.
Parto Normal: Suma Asegurada: 20 UMAM
Deducible: 0 UMAM
Coaseguro: 0%
Consultas preoperatorias: No Aplica
Consultas postoperatorias: No Aplica
Reconocimiento de antigÜedad: No aplica
Para esta cobertura SI aplica el endoso de Criterio de Aplicación de Deducible y Coaseguro que pudiera estar contratado en la póliza.
La Suma asegurada de Maternidad es independiente a la Suma asegurada de cualquier complicación del embarazo.
En caso de presentar paquete hospitalario con desglose de gastos se cubrirán los gastos correspondientes a la madre asegurada.
Suma Asegurada: 25 UMAM
Deducible: Póliza
Coaseguro: Póliza
Tope de coaseguro: Sin límite
Consultas preoperatorias: No Aplica
Consultas postoperatorias: No Aplica
Reconocimiento de antigüedad: No aplica
CONDICION : GC.021.666 MODIFICACIONES A GASTOS CUBIERTOS
MATERNIDAD
paquete hasta un 85%, a excepción que el paquete sea negociado con el proveedor y autorizado por la contratante, en ese caso se cubrirá el 100%.
El presente endoso aplica en Territorio Nacional.
Este endoso sustituye el inciso 21 del apartado de Gastos Cubiertos indicado en las condiciones generales de esta póliza. Todos los demás términos y condiciones establecidas en la documentación contractual permanecen sin cambio.
CONDICION : MC.015.086 MODIFICACIONES A CLAUSULAS GENERALES
Miembros de la sociedad cooperativa Prosalud Mutuus, S.C. de R.L. de C.V mayores de 18 años y hasta los 69 años; así como sus dependientes económicos del asegurado titular, entendiéndose por estos a los hijos de hasta 18 años.
Miembros de la sociedad cooperativa Prosalud Mutuus, S.C. de R.L. de C.V de 70 años en
adelante.
Estos asegurados serán dados de alta, únicamente a petición expresa del contratante de acuerdo al proceso de alta vigente definido para este fin a través del endoso de Movimiento de Asegurados.
Todos los demás términos y condiciones establecidas en la documentación contractual permanecen sin cambio.
CONDICION : MC.026.007 MODIFICACIONES A CLAUSULAS GENERALES SUMA ASEGURADA
Obligación máxima de MetLife por todos gastos médicos derivados de tratamientos de los padecimientos amparados por la póliza, con base en las coberturas contratadas y siempre y cuando dichos gastos y padecimientos ocurran durante la vigencia de la misma.
CONDICION : MC.026.007 MODIFICACIONES A CLAUSULAS GENERALES
En caso de agotamiento de la suma asegurada durante la vigencia de la póliza terminará la obligación d e cobertura del presente seguro, sin embargo, la Suma Asegurada se reinstalará automáticamente para cada Asegurado al iniciar la nueva vigencia de la póliza, y
siempre y cuando el contratante haya efectuado la renovación de la póliza. * Para fines de claridad, en caso de un pago de complemento anterior no se reinstalará el deducible por vigencia.
El contratante podrá solicitar por certificado una Suma Asegurada diferente a la renovación de la póliza y siempre y cuando no existan siniestros abiertos o se haya identificado la preexistencia de algún siniestro.
Este endoso modifica el inciso 39 y 43 del apartado Definiciones, asi como el inciso 26 del apartado de Cláusulas Generales indicado en las condiciones generales de esta póliza.
Todos los demás términos y condiciones establecidas en la documentación contractual permanecen sin cambio.
CONDICION : MD.026.026 MODIFICACIONES A DEFINICIONES
PAGO DIRECTO EN ESTANCIAS MENORES A 24 HORAS
Por medio del presente endoso se hace constar que podrá ser gestionado el servicio de Pago Directo en estancias menores a 24 horas en hospitales; siempre y cuando sea reportado y debidamente documentado a MetLife en tiempo y forma.
CONTRATANTE: PROSALUD MUTUUS, S.C. DE R.L. DE C.V.
CONDICION : MD.043.041 MODIFICACIONES A DEFINICIONES
Por medio del presente Endoso, la Aseguradora hace constar que, a solicitud del Contratante, se cubren los gastos médicos derivados de medicamentos requeridos para el tratamiento extra hospitalario de Cáncer de cualquier tipo.
Deducible: No aplica
Coaseguro: 25%
Tope de Coaseguro: No aplica
Esta cobertura , sólo aplica vía Reembolso, salvo que pueda existir la la viabilidad del mecanismo para Pago Directo.
Por medio del presente Endoso, la Aseguradora hace constar que, a solicitud del Contratante, no se cubren los siguientes gastos:
No se cubren Otros Servicios Médicos por concepto de Ambulancia aérea, gastos médicos derivados de Medicina Física y de Rehabilitación, con excepción de los servicios médicos relacionados con atención intrahospitalaria y los cubiertos en el endoso de Eventos de alto
costo.
Este endoso modifica los incisos E. incisos 11., 13.,18. descritos en las condiciones generales de esta póliza. Todos los demás términos y condiciones establecidas en la documentación contractual permanecen sin cambio.
CONDICION : MG.015.126 MODIFICACIONES A GASTOS CUBIERTOS
PRÓTESIS
Por medio del presente endoso se hace constar que se cubrirán los gastos médicos erogados por el Asegurado durante la vigencia de esta póliza, originados por la compra de prótesis que se requieran a consecuencia de un accidente, padecimiento y/o enfermedad cubierto.
Para esta cobertura SI aplica el endoso de Criterio de Aplicación de Deducible y Coaseguro que pudiera estar contratado en la póliza. El gasto de esta cobertura forma parte del gasto destinado del siniestro que origina el tratamiento.
CONTRATANTE: PROSALUD MUTUUS, S.C. DE R.L. DE C.V.
Por medio del presente endoso se hace constar que quedaran amparados los tratamientos médicos y/o quirúrgicos erogados a consecuencia de complicaciones del embarazo, parto y puerperio, para lo cual será necesario presentar según sea el caso los estudios que
avalen el informe médico.
Suma Asegurada: 1,000,000.00
Coaseguro: Póliza
Tope de coaseguro: Sin límite
Reconocimiento de antigüedad: No aplica
Periodo de espera: 1 Mes, precisando que el periodo de espera se considera cumplido si la gestación del embarazo se presenta después de treinta días de vigencia continua e ininterrumpida en esta póliza. En caso de controversia médica la fecha probable de gestación será calculada con base en reporte de ultimo ultrasonido realizado.
Para esta cobertura SI aplica el endoso de Criterio de Aplicación de Deducible y Coaseguro que pudiera estar contratado en la póliza.
La Suma asegurada de Maternidad es independiente a la Suma asegurada de cualquier complicación del embarazo cubierta.
Este endoso modifica el inciso 22 del apartado de Gastos Cubiertos en las condiciones generales de esta póliza. Todos los demás términos y condiciones establecidas en la documentación contractual permanecen sin cambio.
Para este endoso se hace constar que quedan excluidos los tratamientos médicos o quirúrgicos de carácter reconstructivo a consecuencia de enfermedad, con EXCEPCIÓN de los servicios médicos relacionados con atención intrahospitalaria y los cubiertos en el endoso de Eventos de alto costo.
Para los casos si cubiertos de atención intrahospitalaria, aplican las siguientes condiciones:
Suma Asegurada: Póliza
Deducible: Póliza
Coaseguro: 20%
Este endoso modifica el inciso 27 del apartado de Gastos Médicos Cubiertos indicado en las condiciones generales de esta póliza. Todos los demás términos y condiciones establecidas en la documentación contractual permanecen sin cambio.
Asi mismo, quedan excluidos todos los gastos que sean complementarios de un siniestro presentado en otras compañías de seguros.
CONTRATANTE: PROSALUD MUTUUS, S.C. DE R.L. DE C.V.
CONDICION : MO.001.093 MODIFICACIONES A CLAUSULAS ADICIONALES OPCIÓN
CLAUSULA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO
Por medio del presente endoso se modifica la suma asegurada y deducible de esta cobertura a quedar como sigue:
Deducible: USD50 (Cincuenta dólares)
Coaseguro: No aplica
Este endoso modifica el inciso 1 del apartado Beneficios Adicionales Opcionales indicado en las Condiciones Generales de esta póliza. Todos los demás términos y condiciones establecidas en la documentación contractual permanecen sin cambio.
CONDICION : MT.055.045 MODIFICACIONES A OTROS
*Amígdalas y/o Adenoides
*Padecimientos Anorrectales
*Circuncisiones
*Litiasis del aparato genitourinario
*Hernias
*Padecimientos de la Columna Vertebral
*Tratamientos Quirúrgicos u Oncológicos del Piso Perineal
*Genitales internos y externos
*Padecimientos Prostáticos
*Padecimientos de Vesícula y Vías biliares
*Tumoraciones Mamarias
*Insuficiencia venosa
*Padecimientos de Rodilla
Reconocimiento de antigüedad: Si
Periodo de espera de cinco años:
Reconocimiento de antigüedad: No
Este endoso se agrega al apartado de Otras Coberturas indicado en las condiciones generales de esta póliza. Todos los demás términos y condiciones establecidas en la documentación contractual permanecen sin cambio.
CONTRATANTE: PROSALUD MUTUUS, S.C. DE R.L. DE C.V.
CONDICION : PA.002.486 MODIFICACIONES A DEDUCIBLE Y COASEGURO
APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGURO
Por medio del presente endoso se hace constar que, a petición del Contratante, se modifica el monto a cargo del Asegurado por concepto de deducible y el coaseguro. Lo anterior con el propósito de que se realice una debida integración, operación y control de los servicios y/o siniestros solicitados por los asegurados y en beneficio de estos. De acuerdo con lo siguiente:
*Para los siguientes hospitales, aplican las siguientes condiciones:
SAINT LUKES HOSPITALS LOS CABOS SAINT LUKES HOSPITALS
BITE MEDICA HOSPITAL ABC OBSERVATORIO
HOSPITAL ABC SANTA FE HOSPITAL ANGELES ACOXPA
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL HOSPITAL ESPAÑOL CDMX
MEDICA SUR HOSPITAL ANGELES DE LAS LOMAS
STAR MEDICA LOMAS VERDES CENTRO MEDICO PUERTA DE HIERRO
SAINT LUKES HOSPITALS SAYULITA DOCTORS HOSPITAL EAST
CHRISTUS MUGUERZA ALTA ESPECIALIDAD DOCTORS HOSPITAL
HOSPITAL Y CLINICA OCA CENTRO MEDICO ZAMBRANO HELLION
SOCIEDAD DE BENEFICIENCIA ESPAÑOLA DE PUEBLA
HOSPITAL AMERIMED DE CANCUN
* Para el resto de los hospitales, aplican las siguientes condiciones:
A. Cuando la reclamación sea reportada al Contratante
i)Y el Contratante notifique el ingreso hospitalario y/o autorice a la Aseguradora eliminación de aplicación de deducible y coaseguro:
Lo especificado en el cuadro superior prevalece sobre lo indicado en la carátula de la póliza del que este endoso forma parte, con excepción Auxiliares de Diagnóstico a los cuales les corresponde un coaseguro del 50% cuando no sean a consecuencia de diagnósticos de
control intrahospitalario.
*A petición del contratatante, cuando un Asegurado acuda a un Hospital fuera de convenio, la erogación de sus gastos médicos que resulten procedentes, es decir aquellos que sean por Reembolso les aplicará el decucible y coaseguro contratado; esto independientemente que el Asegurado lo haya reportado al contratante y/o el Contratante haya notificado y/o autorizado a la Aseguradora la eliminación de aplicación de deducible y coaseguro.
Adicionalmente se precisa que para los gastos cubiertos efectuados fuera del hospital, en ningún caso aplicara la reducción de coaseguro o eliminación del deducible que este inciso describe. De esta forma los gastos cubiertos considerados bajo este párrafo, se en listan a continuación:
- *Honorarios Médicos
- *Medicamentos
- *Auxiliares de Diagnóstico
- *Otros Servicios Médicos
- *Eventos cubiertos sujetos a condiciones específicas
*A petición del contratatante, cuando un Asegurado acuda a un Hospital fuera de convenio, la erogación de sus gastos médicos que resulten procedentes, es decir aquellos que sean por Reembolso les aplicará el decucible y coaseguro contratado; esto independientemente que el Asegurado lo haya reportado al contratante y/o el Contratante haya notificado y/o autorizado a la Aseguradora la eliminación de aplicación de deducible y coaseguro.
*La Aseguradora hace mención que bajo el punto A., el ingreso de reclamaciones de siniestros ante la Aseguradora por el Contratante se hace con el propósito de que se realice una debida integración, operación y control de los servicios y/o siniestros solicitados por los asegurados y en beneficio de éstos.
Para ello el Contratante pone a disposición de los asegurados y con ello brindar su atención a los Asegurados, los teléfonos: 55-8525-8800 y 800-953-0387; asi como la Aplicación: “App Mutuus”
B. Cuando la reclamación no sea reportada al Contratante:
Lo especificado en el cuadro superior prevalece sobre lo indicado en la carátula de la póliza del que este endoso forma parte.
*A petición del contratatante, cuando un Asegurado acuda a un Prestador hospitalario no afiliado (Hospitales vinculados con la Aseguradora por convenios), la erogación de sus gastos médicos que resulten procedentes, es decir aquellos que sean por Reembolso les
aplicará el decucible y coaseguro contratado; esto independientemente que el Asegurado lo haya reportado al contratante y/o el
Contratante haya notificado y/o autorizado a la Aseguradora la eliminación de aplicación de deducible y coaseguro.
Para los incisos A. y B. aplica lo siguiente:
COASEGURO HOSPITALARIO
Si el Asegurado decide acudir a un hospital clasificado como superior al contratado, no aplicará la condonación de coaseguro indicada en nuestras condiciones generales; si el asegurado decide acudir a un hospital clasificado como inferior al plan contratado no aplicará la penalización indicada en condiciones generales.
Si el médico no es parte del Grupo Médico Asociado pero decide aceptar como máximo los aranceles del tabulador de Pago Directo de Metlife, entonces aplicará como si fuera médico del Grupo Médico Asociado.
El presente endoso aplica en Territorio Nacional.
PAGO DIRECTO EN ESTANCIAS MENORES A 24 HORAS. Por medio del presente endoso se hace constar que podrá ser gestionado el servicio de Pago Directo en estancias menores a 24 horas en hospitales en convenio; siempre y cuando sea reportado y debidamente
documentado a MetLife en tiempo y forma. El alcance y limitaciones de esta cobertura se detalla en el endoso PAGO DIRECTO EN ESTANCIAS MENORES A 24 HORAS.
G.M.M. GRUPO PROPIA MEDICALIFE
CONTRATANTE: PROSALUD MUTUUS, S.C. DE R.L. DE C.V.
CONDICION : PA.002.486 MODIFICACIONES A DEDUCIBLE Y COASEGURO
APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGURO
Esta cláusula modifica el inciso A y B numeral 1,2,3,4,5 y 6 del apartado de Gastos a cargo del Asegurado indicado en las condiciones generales de esta póliza. Todos los demás términos y condiciones establecidas en la documentación contractual permanecen sin
cambio.
CONDICION : PC.021.200 MODIFICACIONES A CLAUSULAS GENERALES
PAGO DE COMPLEMENTOS ANTERIORES
Por medio del presente endoso se hace constar que los gastos erogados que sean complementarios de una reclamación inicial pagada por la Compañía aseguradora con la que se hubiere contratado la(s)vigencia(s) anterior(es) de la póliza actual del contratante, considerando aquellas razones sociales que hubiera adquirido o fusionado, se cubrirán hasta:
i) Pólizas cuya vigencia sea igual a 1 año, se cubrirá hasta la suma asegurada contratada
ii) Pólizas cuya vigencia sea menor a 1 año, se cubrirá hasta la suma asegurada remanente definida en carta de siniestralidad.
Estos gastos quedarán cubiertos siempre que al momento de su erogación se encuentren amparados por la póliza de seguro del que este endoso forma parte
El gasto complementario se pagará de acuerdo a las condiciones contratadas y endosos de la póliza anterior colectiva o de grupo en la cual se origina el primer gasto, debiendo presentar siniestralidad de la vigencia anterior indicando el remanente de suma asegurada o siniestralidad detallada de las últimas tres vigencias o carta de la compañía de seguros anterior indicando el remanente de la suma asegurada.
Metlife se obliga a pagar los gastos mencionados en el párrafo anterior siempre y cuando hayan sido efectuados dentro del periodo de vigencia de esta póliza.
En caso de cancelación de esta póliza o baja del asegurado se aplicará el Periodo Máximo de Beneficio indicado en el inciso 3 de Cláusulas Generales indicado en las Condiciones Generales de esta póliza.
Este endoso modifica el inciso 21 de Clausulas Generales y del inciso A numeral 1 del apartado de Exclusiones, de las condiciones generales de esta póliza. Todos los demás términos y condiciones establecidas en la documentación contractual permanecen sin cambio.
G.M.M. GRUPO PROPIA MEDICALIFE
CONTRATANTE: PROSALUD MUTUUS, S.C. DE R.L. DE C.V.
CONDICION : PE.027.380 MODIFICACIONES A EXCLUSIONES
RECIÉN NACIDO SANO
Por medio del presente endoso se hace constar que se cubrirán todos los gastos relacionados con la atención del recién nacido sano al igual que los descritos en la Norma Oficial Mexicana vigente para la atención del recién nacido sano (Excepto Tamiz Neonatal)
Esta cobertura opera bajo las siguientes condiciones:
Elegibilidad: Asegurado(a) titular/Cónyuge o concubina del asegurado asegurado titular.
Suma Asegurada: Póliza
Deducible: Póliza
Coaseguro: Póliza
Tope de coaseguro: Sin Límite
Periodo de espera: 1 Mes, precisando que el periodo de espera se considera cumplido si la gestación del embarazo se presenta después de treinta días de vigencia continua e ininterrumpida en esta póliza. En caso de controversia médica la fecha probable de gestación será calculada con base en reporte de ultimo ultrasonido realizado.
Los honorarios médicos del pediatra se cubrirán con base en el tabulador contratado, aplicando el CPT 99432.
Para esta cobertura SI se aplica el endoso de Criterio de Aplicación de Deducible y Coaseguro que pudiera estar contratado en la póliza.
Esta cobertura aplicará afectando al certificado del recién nacido sano asegurado. En caso de que el recién nacido sano no se encuentre dado de alta, la cobertura aplicará afectando al certificado del asegurado elegible y en caso de que la madre no se encuentre asegurada, esta cobertura aplicará afectando el certificado del asegurado titular.
Se otorgará la cobertura siempre y cuando se verifique que el recién nacido es sano a través del informe médico sin la necesidad de que el recién nacido este dado de alta en la póliza.
En caso de nacimientos múltiples (gemelos, trillizos, etc) se otorgará suma asegurada independiente para cada recién nacido sano.
No quedarán amparados los gastos de recién nacido cuando la gestación sea a consecuencia de un tratamiento de infertilidad y/o esterilidad.
El presente endoso aplica en Territorio Nacional. Este endoso sustituye el inciso 27 del apartado de Exclusiones indicado en las condiciones generales de esta póliza. Todos los demás términos y condiciones establecidas en la documentación contractual permanecen sin cambio.
G.M.M. GRUPO PROPIA MEDICALIFE
CONTRATANTE: PROSALUD MUTUUS, S.C. DE R.L. DE C.V.
CONDICION : PG.019.333 MODIFICACIONES A GASTOS CUBIERTOS
PADECIMIENTOS CONGñNITOS
Por medio del presente endoso se hace constar que se cubren los gastos erogados por los padecimientos y tratamientos médicos y/o quirúrgicos de malformaciones y/o padecimientos congénitos de acuerdo a las siguientes condiciones:
A) Cuando el titular tenga la cobertura al momento del nacimiento: Los hijos del asegurado titular, NACIDOS DURANTE LA VIGENCIA de esta póliza, ya sea en MetLife o en otra aseguradora pero dentro del mismo contratante, quedarán cubiertos a partir de su nacimiento. Solo se requiere AVISO POR ESCRITO A METLIFE dentro de los 30 días naturales siguientes DEL NACIMIENTO correspondiente. Si el aviso se efectúa con posterioridad al plazo de los 30 días naturales señalado, la inclusión de los hijos estará condicionada a la aceptación expresa de METLIFE.
No quedarán cubiertos los padecimientos o complicaciones que presente el recién nacido originado por otro padecimiento excluido en las Condiciones Generales del seguro del progenitor(a) asegurado(a).
Periodo de espera del titular: 0 Meses
Aplican las siguientes condiciones:
Suma Asegurada: Póliza
Deducible: Póliza
Coaseguro: Póliza
Tope de coaseguro: Sin Límite
Para esta cobertura SI se aplica el endoso de Criterio de Aplicación de Deducible y Coaseguro que pudiera estar contratado en la póliza. El conjunto de alteraciones que se presenten durante el periodo gestacional o al nacimiento y den origen a diversas alteraciones en la salud serán consideradas como un solo evento.
B) Los padecimientos congénitos de los Asegurados NACIDOS CON ANTERIORIDAD A LA VIGENCIA de la póliza ya sea en MetLife o en otra aseguradora pero dentro del mismo contratante, no quedaran cubiertos por esta póliza.
El presente endoso aplica en Territorio Nacional.
Este endoso sustituye el numeral 19 del Apartado de Gastos Cubiertos y 09 del Apartado de Exclusiones indicado en las condiciones generales de esta póliza. Todos los demás términos y condiciones establecidas en la documentación contractual permanecen sin cambio.
G.M.M. GRUPO PROPIA MEDICALIFE
CONTRATANTE: PROSALUD MUTUUS, S.C. DE R.L. DE C.V.
CONDICION : PG.025.616 MODIFICACIONES A GASTOS CUBIERTOS
NARIZ Y SENOS PARANASALES
Por medio del presente endoso se hace constar, que quedarán amparados
CONDICION : PG.025.616 MODIFICACIONES A GASTOS CUBIERTOS
NARIZ Y SENOS PARANASALES los tratamientos médicos y/o quirúrgicos de nariz y/o senos paranasales por cualquier accidente amparado siempre y cuando no se trate de cirugía estética.
Para esta cobertura aplican las siguientes condiciones:
* Quedan EXCLUIDOS los tratamientos médicos o quirúrgicos de nariz y senos paranasales a consecuencia de ENFERMEDAD
* Suma asegurada para ACCIDENTE: Póliza
Si el médico no es parte del Grupo Médico Asociado pero decide aceptar como máximo los aranceles del tabulador de Pago Directo de MetLife, entonces aplicará el deducible y coaseguro indicados en el presente endoso como si fuera médico del Grupo Médico Asociado.
Esto únicamente opera en Pago Directo y Programación.
Periodo de espera: 0 meses Dicho tratamiento se cubrirá si se realiza de manera inmediata o bien dentro de los primeros treinta días naturales de ocurrido el accidente.
El presente endoso solo aplica en Territorio Nacional.
Para esta cobertura NO se aplica el endoso de Criterio de Aplicación de Deducible y Coaseguro que pudiera estar contratado en la póliza.
Este endoso sustituye el inciso 25 del apartado de Gastos Cubierto indicado en las condiciones generales de esta póliza. Todos los demás términos y condiciones establecidas en la documentación contractual permanecen sin cambio
